保险索赔申请表商务卡专用.docVIP

（第 PAGE 1 页 共 2 页） CLM-4-029 （第 PAGE 2 页 共 2 页） CLM-4-029 保险索赔申请表（招商银行公务卡专用） 索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生３０天内交回，视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。 请选择你的保单购买地：上海 FORMTEXT 202 FORMTEXT 北中国 FORMTEXT 1 FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 被保险人/索赔申请人资料 保险单号码 FORMTEXT 行程日期 / 保险期间 由 FORMTEXT 至 FORMTEXT 姓名 FORMTEXT 性别 FORMTEXT 年龄 FORMTEXT 职业 FORMTEXT 身份证号码 FORMTEXT 通讯地址 FORMTEXT 邮政编码 FORMTEXT 联系电话 FORMTEXT 电邮地址 FORMTEXT 索赔申请人如为未成年人，请注明： FORMTEXT 监护人姓名: FORMTEXT 与索赔申请人关系： FORMTEXT 申请赔偿事由 发生地点 FORMTEXT 事发日期 FORMTEXT 时间 FORMTEXT 上午/下午 请详细描述申请赔偿事由： FORMTEXT 证人姓名 FORMTEXT 地址 FORMTEXT 联系电话 FORMTEXT 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司: FORMTEXT 保险单号码: FORMTEXT 索赔项目: FORMTEXT 索偿/已赔付金额 ￥ FORMTEXT 银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分： 户名： FORMTEXT 开户银行： FORMTEXT 帐号： FORMTEXT 声明，授权及签署 本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或美亚财产保险有限公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。 本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料， 不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。 索赔申请人签署： FORMTEXT 日期： FORMTEXT 监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）： FORMTEXT 日期： FORMTEXT 索赔项目，金额及所需理赔资料： 第一部分：人身伤害、疾病 索赔项目 所需理赔资料 索赔金额 医药费用补偿 完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明； 医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件； 出院小结及住院清单； 医院出具的所有检查报告单； 注：要求为入住二级或以上医院 FORMTEXT 意外残疾给付 司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。 FORMTEXT 意外身故保险金索赔 医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件； 被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明； 索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 继承人继承权及份额公证书原件。 FORMTEXT 第二部分：财产险 索赔项目 所需理赔资料 索赔金额 旅行证件遗失 当地警方报告； 重置旅行证件的费用发票或收据原件； 由此额外支出的旅行费用及酒店住宿费用发票或收据原件。 FORMTEXT 旅程取消 旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程； 导致该次旅程取消或缩短原因的证明 （包括医生证明、死亡证明、伤、病、死者与受保人的关系证明）； 已交的旅行费用正式发票或收据； 该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明。 FORMTEXT 旅程延误 承运人或其代理人发出关于延误时间及原因的书面证明； 机票/登机牌、船票等； 购买紧急应用物品的收据原件。 FORMTEXT 行李延误 FORMTEXT 所有索赔： 被保险人签名之身份证件复印件