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张仲景用附子经验 十 仲景治外感热病、内伤杂病善用附子。《伤寒论》用附子之方20首，《金匮要略》含附子者多达24方。陈修园云：“本经谓气味辛温有大毒七字，仲景即于此，悟出附子大功用。”仲景运用附子方法颇妙。包括炮制、剂量、配伍、煎煮及服法等。本文拟对此浅析如下。 　　 　　 1回阳生用，与干姜为伍 　　 　　 仲景用附子回阳救逆必用生者，与干姜作伍。回阳救逆代表方四逆汤及四逆汤加减之四逆加人参汤、茯苓四物汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、干姜附子汤，这些方剂的适应证均为阳衰阴盛，方以附子生用，配干姜为主，取其回阳救逆之功。附子生散性烈善走，伸发阳气，表散寒邪，与干姜相配，生附祛外寒，干姜暖内寒，一走一守，通力合作，诚非它药之力所及。喻昌阐曰：“用附子、干姜以胜阴复阳，取飞骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复去耳”。 　　 　　 2制附子毒，以甘草为主 　　 　　 仲景方中用附子配甘草者有18首，惟用附子而不伍甘草者有13首，其中后者中又缺乏姜及蜜制者仅6首，其中还包括1首外用方。由此可见，仲景用附子常离不开甘草之佐使。甘草甘平，具甘缓之性，与峻剂相合起缓和作用，解附子之毒。诚如《本草正义》所云：“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解。”现代有实验证明，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。 　　 　　 3附子剂量，须“双因”制宜 　　 　　 附子剂量单位大多以“枚”者，如桂枝附子汤标明“三枚(炮去皮，破八片)”；有用“两”者，如黄土汤用附子三两；也有标“分”者，如薏苡附子败酱散用附子二分。仲景附子用量依据病者体质、病情缓急灵活运用，所谓“因人”、“因病”制宜。如桂枝加附子汤等方用于表阳虚以炮附子一枚；桂枝附子等汤方治风寒湿痹证者用炮附子三枚。四逆汤后有注云“强人可大附子一枚”，则体现为因人制宜。汤剂用一枚是常规剂量，有19方，占汤剂67.8%。 　　 　　 4附子为方，讲究煎服法 　　 　　 4.1煎药时间早期的煎药计时方法，是以水量多少煎取药汁若干规定煎药时间的长短，仲景也是采用这种方法。纵观附子方的煎煮时间可以得出以下结论：1.生附子煎药时间比制附子长，如桂枝加附子汤方用制附子一枚，以水七升，煮取三升；四逆汤生附子一枚，以水三升，煮取一升二合。2.附子量大，煎煮时间亦长，如同样是温通经络、温散寒湿以疗风寒湿痹证的桂枝附子汤和甘草附子汤，前者附子三枚，以水六升，煮取二升；后者附子二 枚，以水六升，煮取三升。3.生附子兼配干姜、甘草，则煎煮时间比单伍干姜者短，如干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁均单含干姜，要比兼伍姜草的茯苓四逆汤、四逆汤、通脉四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁花时间长，缘由甘草之缓和药性、解药毒之故。可见附子组方的煎药时间取决于附子剂量大小，炮制与否以及佐姜、草等因素。芍药甘草附子汤则是例外，该方用制附子一枚，煎药时间较长，可能为治阴阳两虚之证减附子燥烈之需。 　　 　　 4.2附子先煎如通脉四逆加猪胆汁汤和白通四逆加猪胆汁汤均是先煎附子等药，去滓纳胆汁分温再服，旨在胆汁咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，以利回阳救逆。 　　 　　 4.3附子分煮在《伤寒论》中，附子泻心汤一方渍药汁与煮药汁相合的煎煮法，这是仲景运用附子的又一特色。该方大黄、黄连、黄芩三味寒药以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，别煮附子取汁，两者相合与服。因两种药性味不同，煮煎时间要求不同时，故采用之。 　　 　　 4.4散剂再煎散剂一般以水送服，但仲景以附子组方的散剂也有要求煎服者，如《金匮要略》薏苡附子败酱散取本散方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。为何附子散剂欲再煎服用?《圣惠方》载：“治肠痈皮肉状如蛇皮及如错，小腹坚，心腹急方”，用败酱二两、附子半两，切苡仁二两半共捣，粗罗为散剂，每服三钱，以水中盏入生姜半分，煎至六分，去渣温服。该法使用生姜水煎散剂便是解附子毒、减附子燥烈最好的说明。 　　 　　 4.5米汤煎服《金匮要略》中附子粳米汤方后云：“以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。”主治脾胃虚寒，水湿内停的腹满痛证，用米汤煎服一则扶益脾胃，一则为之解毒。此亦为仲景运用附子特色之一。 　　 　　 4.6服药方法根据患者体质强弱而强调服药方法。如《伤寒论》去桂加白术汤方后云：“煮取两升，去滓，分温三服。虚弱家及产妇，宜减服之。”如金匮九痛丸，的服法强调强人初服三丸，日三服，弱者二丸。 　　 　　 三服、再服为常规服