危重病人营养支持金银花-2012-12-184电子教案.ppt

Sepsis和MODS病人的营养支持 1. 蛋白质1.3-2.0g/Kg/d,热：氮为110-130:1;当发展为MODS时，热：氮降为80：1。 2.非蛋白质热卡中50-70%（60%）由碳水化合物提供，但糖量≤5g/Kg/d。 3.增加支链氨基酸在氨基酸中的比例，可达到35-45%。 4.静脉大量补充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/d 慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则? 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。 慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。 可应用合成激素，如重组人生长激素（rhGH）来促进蛋白的合成，改善呼吸肌力，辅助撤机。 应纠正低磷状态，补充磷制剂。 ARDS的营养支持原则 如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。 应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。 营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。 营养目的 减轻呼吸负荷，减少蛋白组织分解。 营养原则 低糖 糖脂比可达1：1 高蛋白 1.2－1.5g/kg.d 高维生素 维生素A 1500ug；维生素C 100mg 矿物质 钙1000mg、铁、铜、硒 呼吸衰竭病人营养 谷氨酰胺在重症病人的应用 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。每克分子Gln完全氧化产生30克分子的ATP，促进蛋白合成，改善氮平衡和免疫功能。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物。 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常的50-60%，肌肉Gln降至正常25-40%，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素。 金银花 危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 营养状况的评价 体重(%) 10～20 20～40 >40 中上臂肌围(%) >80 60～80 <60 白蛋白(g/L)　 30～35　　 21～30 　　 <21 转铁蛋白(g/L) 1.50～1.75 1.00～1.50 <1.00 肌酐/身高指数(%)　　　　 60～80 　 <60 淋巴细胞计数(<109/L) >1200 800～1200 <800 参数 轻度不良 中度不良 重度不良 营养支持途径 肠外营养支持（parenteral?nutrition,?PN):通过外周或中心静脉途径 肠内营养支持（enteral?nutrition,?EN): 通过喂养管经胃肠道途径 营养支持途径的选择 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短） 。 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋ EN）。 危重病人能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 。 营养需要量的计算 按基础能量消耗计算 Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；H：身高；A：年龄) 一、肠外营养 Parenteral nutrition ，PN 应用指征 胃肠道功能障