呼吸系统疾病的诊治思维PPT参考幻灯片.pptVIP

咳血的原因，要先考虑原发于肺，要想到临近器官病变，更要想到全身疾病的肺部表现。这不仅是诊断咳血，任何症状都要如此，才能使思路开阔，不要只见树木不见森林，一叶障目。 * 咯血 它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。 咯血量100ml/24h为小量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量≥100ml为大咯血。 * 咯血与呕血鉴别 * ㈠气管、支气管疾患 ㈡肺部疾患 ㈢心血管疾患 ㈣全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张 4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核 7.支气管腺瘤 1.肺部炎症(尤其是Klebsiella杆 菌性肺炎) 2.肺结核 3.原发性或转移 性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症 8.肺曲菌病 9.尘肺 10.特发性含铁血黄素沉着症 11.肺挫伤 1.肺梗塞 2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘 4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎 1.血小板减少 2.白血病 3.再生障碍性贫血 4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺 旋体病 9.肺出血－肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿 11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩张症 ⒔子宫内膜异位症 咯血的常见病因 * 国内另一组5488例患者的病因分布 (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3% * 在大咯血病人中 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％ * 诊断咯血时注意（一） 肺源性、心源性最多见。 儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 年轻者常见的是支气管扩张症、肺结核； 老年人则以肺癌较常见。 咯血伴呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎； 咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死 ； 咯脓血痰见于肺脓肿或坏死性肺炎； 大量咯血常由于空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂所致。 * 诊断咯血时注意（二） 咯血是非常重要的临床征象，应高度重视、及时进行胸部X线或CT检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等检查。 临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因： 气管和主支气管的非特异性溃疡：一般表现为小量咯血和血痰； 气管和支气管静脉曲张：多见于右上叶支气管开口处或隆突部位，引起大咯血； 肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化破裂出血； 早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期。 * 诊断咯血时注意（三） 对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血不要忘记因纤维化牵拉引起支气管扩张也是咯血重要原因之一。 对有多个系统损害，胸部X线示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标，尤其是ANCA检查，警惕肺血管炎可能。 * 诊断咯血时注意（四） 对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变引起。 多器官出血者在排除血液病后应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘可能。 在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并恶性肿瘤、手术及长期卧床的栓塞高危因素患者，应注意肺栓塞。 * 诊断咯血时注意（五） 细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音——支扩的体征；两肺散在干湿罗音——慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄的体征。 * 联 想 青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？ * 联 想 急性发热、胸痛－？ 急性发热、大量脓臭痰－？ 低热、盗汗、乏力－？ 反复的慢性咳嗽、脓痰－？ * 咯血 病史、体检 咯血 呕血 胸部X线检查 呼吸道感染 血液、痰检查 肺CT、纤支镜 同位素、肺血管造影 消化系统疾病 异常 正常 （+） （—） 出血倾向 （+） 血液疾病 （—） 痰细胞、肺CT、纤支镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核、其他 周身疾病 血管炎 肺淤血、心影大 循环系统