2019年不育的诊断与治疗.pptVIP

促排卵方案 ? 非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案 ? 克罗米酚促排卵 ? 促性腺激素促排卵 ? 芳香化酶抑制剂？ ? IVF 用促排卵 ? 长方案 ? 短方案 非卵巢性闭经 克罗米芬促排卵机理 ? 克罗米酚是一种抗雌激素 ? 具有与雌二醇相似的结构 ? 可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱 的雌激素作用 ? 促进垂体卵泡刺激素分泌增加 ? 给垂体传达雌激素不足的信号 ? 利用副反馈机制刺激 FSH 分泌 ? 达到促卵泡发育的目的 克罗米芬的特点 ? 不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇 女不能改善妊娠率 ? 弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、 子宫内膜发育 ? 排卵率 70-75% ；妊娠率 20-30% ；多胎率 5- 8% ? 不增加流产率和胎儿先天异常率 ? 只对有内源性雌激素产生者有效 常规用法 ? 月经第 3 ～ 5 天起每日服用克罗米酚 50 ～ 150mg ，共 5 天 ? 一种剂量确实无效加量 ? 基础体温测定明确患者是否有排卵 合并使用雌激素 ? 长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降， 导致宫颈粘液和内膜发育的异常 ? 雌二醇贴片 1 ～ 2 片、戊酸雌二醇（补佳乐或 协坤） 1mg ～ 2mg ? 不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道 透明细胞癌 ? CC 服用后开始每天 1 次，连用 21 天 Gn 促排卵适应征 ? 用 CC 无效 ? 垂体、下丘脑性闭经 ? 多种不育因素，但尚无 IVF 必要 ? 年龄大 ? 轻度 EM ? 输卵管一侧不通 用法 ? 正常月经第二～四天晨抽血查 FSH 、 LH 、 E 2 、 P 、 HCG 、 PRL 及阴道超声 ? 予 FSH 或 HMG ，根据需要起始剂量 1-2 支， 用药第四天复查 E 2 和阴道超声，以后每隔 1 ～ 2 天复查 ? 根据卵泡大小和数量增减 FSH 用量 ? 至少有一个卵泡直径 ≥ 1.8cm ，内膜厚度 ≥ 0.8cm 时，予 HCG 10000IU ， 36 小时后行 IUI 或指导同房 放弃周期 ? 4 个卵泡或更多 14mm ? 10 个卵泡 10mm ? E 2 3000pmol/l 不育的规范化诊断与治疗 郁 琦 妇产科 现代医学的诊疗模式 ? 需要解决的问题 ? 疾病的定义 ? 生理及病理生理基础 ? 病因检查和确定 ? 针对病因制定治疗方案 ? 治疗过程 ? 治愈或无效 循证医学 A 1a 随机对照临床试验 (RCT) 系统综述 1b 个别 RCT B 2a 队列研究系统综述 2b 个别队列研究 3a 病例对照研究系统综述 3b 个别病例对照研究 C 4 病例系列报道 D 5 专家意见未经详细评估 , 或根据生理或实验室研究 价值医学 ? 诊断和治疗方法的有效性 — 循证医学 ? 方法的应用时机和必要性 ? 性价比 ? 诊治策略 诊治的哲学思考 ? 医生的能力的构成 ? 方法学的掌握 —— 25% ? 临床策略的制定 —— 75% ? 不育治疗的连续性和长期性 ? 患者顺应性的维护 ? 个体化方案与依据统计的大众策略 ? 最终无法妊娠的可能性 ? 医学的局限性 ? 任何可能性都存在 ? 任何可能性都不是 100% 的 ? 不育与患者本身的健康无关 不育的定义 ? 同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠 ? 分类： ? 原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠 ? 继发不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一 年未避孕未妊娠者 不育的发病率 ? 受社会环境、经济发展、文化程 度及医疗设备等条件影响 ? 发病率 ? 全球各地区报告不育发病率为 2 ％ — 32 ％，一般为 10 ％ ? 美国： 1965 至 1985 年已婚夫妇中占 13% ? 我国，津京沪地区约 5% ，西北地区约 20% 桑葚胚 8 细胞 4 细胞 2 细胞 合子 受精 发育中的卵泡 子宫后壁 子宫内膜 子宫肌层 成熟卵泡 排卵 卵母细胞 卵管伞 胚盘胞 受精与着床 不育的病因 ? 排卵障碍 ? 生殖道异常 ? 精子异常 ? 种植过程异常 ? 其它 排卵障碍 ? 下丘脑功能障碍 （ 38% ） ? 神经性厌食