新版日本胃癌规约和指南的解读 .ppt

腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？ The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND. 对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义 对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高高级别证据 【问】诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？ 【答】少数局限在No.16a2、 b1淋巴结肿大，无其他非治 愈因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。 腹主动脉旁淋巴结转移为M1，属远隔转移，该《指南》 日常诊疗规范规定为非根治手术适应证。2008年Sasako 等［3］报告JCOG9501研究结果，对T2b、 T3或T4胃癌行D2清 扫术与D2+No.16淋巴结清扫术比较，术后5年存活率前、 后组分别为69.2%与70.2%，术后并发症发生率为20.9%与 28.1%，否定了预防性No.16淋巴结清扫术的临床价值。然 而，日本一些医院仍继续施行此扩大清扫术，10%~20%的 No.16淋巴结转移病例获得了治愈。近年，其他国家也有同 样报告。发现影像学所见限局在No.16a2、 b1淋巴结肿大 者，不能完全否定施行胃切除+No.16a2、 b1清扫术的意义。 之后，进一步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移 （+）的高度淋巴结转移病例，腹腔镜检查无腹膜转移者，术 前行S-1+顺铂化疗两个疗程，然后行扩大清扫+胃切除Ⅱ 期临床试验，结果获得5年存活率53%［4］。所以，本手术成 为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外，因 No.16淋巴结转移（+）为非治愈因素行化疗者5年存活率为 10%。这些报告中也包含着化疗有效后施行胃切除术者， 反映了综合治疗的效果。 Company Logo 【解析】 根据笔者多年临床、病理学研究与观察［5］，胃 癌淋巴结转移可分为大结节（融合）型与小结节（孤立） 型。大结节型淋巴结明显肿大，常达小指头甚或鸽蛋大 小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低， N3转移 少），癌肿大体型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块+ 巢状）多，清扫后预后较好；小结节型常如米粒大小，散在， 影像学不易显示，生物学特性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该《指南》所言影像学显示No.16 淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性较好， 正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重 要原因之一。此外，在No.16淋巴结分布的4个小分区，不 同转移类型中筛选出a2、 b1两个分区中的肿大型淋巴结成 为适应证，可谓具有“淘金”意义，确是胃癌外科治疗中一 大进步。 Company Logo 部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数≥15 远端胃切除标本 病理学淋巴结分组 No.6 No.4d No.4d No.4d No.4Sb No.5 No.7 No.3a No.1 No.3a No.3b No.7 No.8 No.11p No.7 No.8 No.11p 胃癌治疗指南的目的和对象 1 正确的选择胃癌治疗方案 2 谋求胃癌治疗的安全性和提高胃癌治疗效果 4 杜绝无效治疗和过度治疗，减少人力和经济负担 5 医患之间互相理解和沟通 3 减少各个医疗单位间胃癌治疗方案的差别 内窥镜检查 X线检查 增强CT（女性“盆腔CT） PET-CT 胃癌浸润深度（T1-T4） 部位 扩散 组织学类型（分化 未分化） 淋巴结转移 远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等） 早期胃癌T1（M、SM） 进展期胃癌（T2-T4) N0 直径小于2cm 分化型 隆起 ＥＳＤ 远隔脏器转移 N1-N3 新辅助化疗 对症 减量 扩大根治 扩大根治手术 （联合脏器切除） D2 M SM T2-T3 N0-N2 缩小手术 N1-N2 D2 N3 新辅助 扩大或姑息 T4 N0-N1 T4 N2-N3 http://www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html 日本胃癌学会 胃癌根治手术原则 胃癌D2手术 (标准手术） 扩大手术 联合脏器切除 D2以上淋巴结清扫 缩小手术 ESD D1 D1+ 胃癌非根治手术 Palliative surgery Reduction surgery