小餐饮经营许可申请书电子教案.docxVIP

附件4: NO: 小餐饮经营许可申请书 名 称： 申请日期：年 月 日 敬告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 （委托代理人）签 字（盖章）。 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填表说明 名称应当与营业执照上标注的名称一致。 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房 间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。 申请人应选择业态类别和经营项目，并在 成打宓 附申报资料（首次申请） （一） 申请书； （二） 营业执照复印件； （三） 经营者身份证明原件及复印件； （四） 从业人员健康证明； （五） 餐饮服务场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、 卫生设施等示意图（所有权使用证明可以租赁协议代替）； （六） 保证食品安全的管理制度。 注：延续、变更程序另需提供原〈〈小餐饮经营许可证》。 小餐饮经宣许可申请表 口首次申请 □延续 □变更 名称 住 所 市 县（区） 乡（镇/街道） 门牌号码 村（路/街） 经营场所 市 县（区） 乡（镇/街道） —门牌号码 村（路/街） 使用 方式 口自有 口租赁 □无偿使 用 使用期限： 经营 场所 面积 平■方米 业态类别 口普通小餐饮 备注：是否含网络经营：口是，□否； 口中小学生校外托餐（不得申请网络经营） 经营项目 口热食类食品制售 口冷食类食品制售 口糕点类食品制售 口自制饮品制售 备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售 经济性质 □个体工商户 口其它 职工人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此广生的一切 后果。 负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日  负责人情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 负责人签字： 舍 E 月 日 负责人身份证件复印件粘贴处 备注：小餐饮经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务） 许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。 签字： 年 月 日 委托书 兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的《小餐饮经营许可证》申请相关 手续。 委托事项及权限： □同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 口同意□不同意修改自备材料中的填写错误； □同意□不同意修改有关表格的填写错误； □同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式： 移动电话： 负责人签字: