贫困户家庭成员健康状况统计表.docVIP

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2020-07-26 发布于河北
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贫困户家庭成员健康状况统计表镇（办）村组年月日姓名（户主）性别年龄政治面貌文化程度小学□ 初中□ 高中□ 家庭人口身份证号贫困户备注一般贫困户□ 低保贫困户□ 五保户□ 住房结构砖混□ 砖木□ 土木□ 联系电话贫困户患者情况姓名性别年龄患病时间就诊医院实际费用支出（年）诊断结果（病种）备注说明：帮扶责任人人签字：联系方式：贫困户签字：包联单位：村：（盖章）镇（办）:盖章驻村队长签字：第一书记签字：主管领导签字：