特种工体检表与标准.docx

附件 1 建筑施工特种作业人员体检表 姓名 性别 出生年月 工作 工作年限 单位 工种 身高 体重 眼科 视力 左 色觉 医生 右 签章 耳科 听力 左 耳疾 医生 右 签章 外科 头颈 四肢 医生 脊椎 关节 签章 血压 心率 医生 内科 肺及 神经及 签章 呼吸 精神 心电图 医生 签章 体检 结论  照 片 主检医师： 年 月 日 体检医院 （盖章） 本人声明无以下疾病及病史： 1、疾病：心脏病、冠心病、癫痫病、精神病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、痴呆以及影响肢体活动的神经系统等疾病。 2、既往史及家属史：癫痫史、精神病史。 签名： 年 月 日 要求：近三个月内，二级乙等以上医院体检证明，必须有体检总体结论。 体检合格标准 1. 两眼裸视力或矫正视力达到对数视力表 4.9 以上，色 觉正常。 听力左右耳均达到 5 米以上。 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。 心率 60-100 次/ 分钟，血压 140/90 以下，无心脏病等心肺疾病，神经及精神良好。 本人签署声明无心脏病、冠心病等疾病及既往、家属 .