钙磷PTH的联动管理PPT参考幻灯片.ppt

钙、磷、PTH三者联动管理 ——透析患者继发性甲旁亢治疗新理念 西安交大一附院肾内科 吕晶 1 2 2020-7-26 继发性甲状旁腺功能亢进症 3 2020-7-26 继发性甲旁亢的发病机制 PTH升高 高钙血症 继发性甲状旁腺功能亢进 血钙↓↓ 不能生成活性VD3 开始 不能排泄P 血磷↑↑ P直接刺激甲状旁腺 细胞分泌PTH 开始 Ca吸收下降 作用于甲状旁腺 细胞上的CaSR PTH持续分泌，腺体增生 （代偿性-自主分泌） 4 2020-7-26 继发性甲旁亢的危害 5 2020-7-26 SHPT的危害不容忽视 ----因疾病引起的危害 6 2020-7-26 SHPT的危害不容忽视 ----因治疗引起的危害 无动力性骨病 高钙血症 高磷血症 软组织钙化 血管钙化 7 2020-7-26 SHPT如果控制不好 甲状旁腺腺瘤 高转换型骨病 心血管钙化 死亡率增加 8 2020-7-26 小 结 SHPT是CKD患者最常见的并发症之一 SHPT具有一系列的临床危害，严重影响患者的生存和预后 SHPT的治疗需要临床医师高度关注 9 2020-7-26 10 2020-7-26 Shohei Nakanishi: Medicine and Drug Journal 37 (1), 518-523, 2001 正常的甲状旁腺 弥漫性增生 小结节 结节性增生 单个结节 钙离子浓度降低 活性维生素D生成减少 直接作用于血磷 单克隆增殖 维生素D受体和钙受体 单克隆增殖 基因突变 自发增殖 药物治疗 手术治疗 SHPT阶段性治疗策略 11 2020-7-26 SHPT目前药物治疗存在问题 病因 血PTH浓度升高 血P浓度升高 血Ca浓度降低 现有药物治疗方案缺陷：存在导致血Ca、P浓度升高的问题 治疗方案 活性维生素D制剂 饮食治疗 磷结合剂（含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂） 活性维生素D制剂 含钙磷结合剂 调整透析液中的Ca浓度 Keitaro Yokoyama: Japanese Journal of Clinical Dialysis 22 (1), 7-14, 2006/Shohei Nakanishi: CLINICAL CALCIUM 17 (1), 88-92, 2007 12 2020-7-26 维生素D制剂的临床作用与问题 临床作用 升高血清Ca浓度 降低血清PTH浓度 存在问题 存在治疗抵抗的病例 导致Ca×P的升高 使血清P浓度升高 过度的药物治疗，导致血管钙化风险增加 13 2020-7-26 SHPT手术治疗存在问题 手术治疗（PEIT，PTx）的局限性（患者无手术条件……) 手术并发症: 低钙血症、喉返神经损伤 围手术期死亡、SHPT术后 复发…… 14 2020-7-26 中国SHPT的治疗现状 中国透析患者中SHPT的发病率高（约45%），控制率低 现有常用治疗SHPT药物（VD制剂等）有导致血钙血磷浓度升高等临床问题 手术治疗（甲状旁腺切除术等）受患者条件局限和手术并发症等问题影响 由于现有治疗手段的局限性，因此迫切需要有效的治疗手段和治疗药物 15 2020-7-26 Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55 7970例血透患者，中位随访21个月 调整患者资料、疾病史、透析参数、炎症、药物和实验室参数等 评估患者iPTH、钙和磷的血清水平 引用证据 基线分析及时间依赖性分析均表明，钙＞2.75mmol/L可显著增加患者的死亡风险； 时间依赖性分析表明低钙血症可轻微增加患者的死亡风险，而基线分析未观察到低钙血症增加死亡风险。 研究概况 研究结论 避免高钙血症 Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55 钙＞2.75mmol/L 可显著增加患者的死亡风险 高钙血症对CKD患者的影响 N=7970 更多证据支持高钙血症增加死亡风险。高钙增加非致死性心血管事件。 强调对低血钙进行个体化治疗而不推荐纠正所有患者的低钙血症，治疗所致轻度和无症状的低血钙症（如使用西那卡塞）是可以接受的。 儿童和青少年期建议血清钙维持在相应年龄正常范围。 更新理由 Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55 Kidney Int 2012;81:1116-22 Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:354-60 J Clin Endocrinol Metab 201