腹水(Ascites)PPT参考幻灯片.ppt

肝静脉血栓形成（Budd-chiari综合症） 90％急性患者、60％慢性患者有腹水，均源起于肝静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入Disse间隙，从肿胀的肝表面渗漏形成腹水。 * 该病原发较少，多为继发。 急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别： 肝脾大小 肝功能 * 下腔静脉阻塞征 较为罕见 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大 体征：腹壁曲张静脉↑ 诊断方法：造影 * 肝小静脉闭塞症 病因：植物（狗舌草）、肝区化疗、化学药品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷） 发展过程：肝小静脉内膜炎→纤维化→管腔狭窄→闭塞、血栓形成 * 门脉血（癌）栓形成 极为罕见 急性患者约三分之一有一过性腹水，可表现为腹痛、呕吐、呕血、便血，往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。 慢性患者往往继发于肝硬化，有时与肝硬化较难鉴别。造影可有助鉴别。 * 粘液性水肿性腹水 其它 常起因于毛细血管通透性增加。 多浆膜腔积液 诊断性治疗 系统性红斑狼疮（浆膜下动脉炎）、 嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎（周期性、自行缓解、腹水中嗜酸性细胞增多）。 * 肝硬化腹水 * 肝硬化腹水形成的机制 血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加 * 诊断步骤 * 病 史 肝炎病史 长期酒精摄入 恶性肿瘤病史 心脏病史 结核病史或结核毒血症状 肾脏病史 * 体格检查 确定腹水的存在 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞 阴囊水肿：肾源性或心源性腹水 脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移 左锁骨上淋巴结：上腹部癌 颈静脉充盈或怒张：心源性腹水 * 腹水的实验室检查 常 规 选 择 少 用 腹水常规（细胞计数） 细胞学检查 结核菌涂片+培养 生化 革兰氏染色 细菌培养 白蛋白浓度 腺苷脱氨酶 甘油三酯 淀粉酶 * 腹水常规检查项目 白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 感染性腹水（白细胞大于500?106/L、多核计数大于250） 敏感性100% 准确性83-92% * SBP（自发性细菌性腹膜炎） 发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 腹水细菌培养 * CNNA 细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水 MNB 单微生物非中性粒细胞性细菌性腹水 * 选择进行的腹水检查项目 细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：AF/S =0.4, 感染、恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA * 少用的腹水检查项目 结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水 * 肝硬化腹水的分型(Arroyo) GFR 尿钠 水耐受 I型 正常 50mmol/d 正常 II型 正常 10-15mmol/d 正常 III型 50ml/min 10mmol/d 障碍 注:5%GS20ml/kg静滴,尿量1ml/min为水耐受,尿量1ml/min为不耐受 治疗：I型：限钠、卧床休息 II型：限钠、排钠、利尿 III型：宜采用扩容基础上利尿 * 肝硬化腹水的治疗(1) 积极治疗肝脏疾病： 确定诱发因素： 钠摄入增加 肝损害加重 腹水感染 * 肝硬化腹水的治疗(2) 治疗性放腹水 肝移植 腹水浓缩回输 利尿剂 腹腔-静脉分流 治疗性放腹水 限制钠摄入 第三线 第二线 第一线 * 限制钠、水摄入 限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际 限制水分摄入： 血钠 120mmol/L 体重：无周围水肿时，减轻 ~ 0.5kg /d * 利尿剂的应用 安体舒通 起效慢，2-4周充分作用 保钾 起始60mg/d 最大量 400mg/d 速 尿 起效快 排钾 起始40mg/d 最大量160mg/d 调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常 * 放腹水治疗 是强利尿剂问世