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黄 疸 温州市中医院 呼吸科 刘 刚 一、概述 （一）定义 是以 目黄、身黄、小便黄 为主症的病证。 其中 目黄 为确诊本病的重要依据 。 （二）历史沿革 1. 黄疸病证的论述始见于《素问·平人气象 论》。 2. 《金匮要略·黄疸病脉证并治》以湿热发 黄为重点，还论述了火劫发黄、燥结发黄、 女劳发黄以及虚黄等 。 一、概述 （二）历史沿革 3. 元代罗天益《卫生宝鉴》进一步明确湿从热化 为阳黄，湿从寒化为阴黄 。 4. 沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疽》认识到黄疸具 有传染性。 （三）与现代医学的关系 相当于西医学中肝细胞性黄疽、阻塞性黄疸、溶 血性黄疸，病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、 等 。 二、病因病机 （一）病因 1. 外感湿热疫毒 时邪疫毒自口而入，蕴结于中焦，脾胃运化失 常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道， 漫淫肌肤，下注膀胱，使身目小便俱黄。 2. 内伤饮食劳倦 （ 1 ）嗜酒肥甘 , 损伤脾胃 , 湿浊内生，郁而化热。 （ 2 ）过食生冷或劳倦伤脾或长期饥饱失常 ，脾胃 虚寒，寒湿困阻中焦 。 二、病因病机 （一）病因 3. 病后续发 内外相因为患。从病邪来说，主要是湿 浊之邪，故《金匮要略》 “ 黄家所得，从湿 得之”的论断，从脏腑来看，不外脾胃肝胆， 而且是脾胃波及肝胆 。 二、病因病机 （二）病机 1. 基本病机： 湿浊阻滞 ， 胆液不循常道 外溢 而发黄 。 2. 病位： 脾胃肝胆 ，往往由脾胃涉及肝胆。 3. 病性： 与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从 热化，湿热为患，则为 阳黄 ；中阳不足，湿从寒化， 寒湿为患，则为 阴黄 。 二、病因病机 （二）病机 3. 病机转化： 阳黄、阴黄、急黄虽性质不 同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。 4. 预后： 本病的转归与黄疸性质、体质 强弱、治疗护理等因素有关。 三、诊断要点 1. 临床特征： 目黄、身黄、尿黄 。 以目睛发黄为主。 2. 病史 : 有外感湿热疫毒、饮食不节、肝 炎接触等病史，或胁痛、徵积病史 。 3. 辅助检查： 血清总胆红素 ，尿胆红素、尿胆原，直 接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、谷草转氨 酶以及 B 超、 CT 、胆囊造影等，有助于诊断 与鉴别诊断。 四、鉴别诊断 （一）萎黄与黄疸 萎黄是由于气血不足 导致，表现为身面皮肤萎 黄不华 ，而双目不黄 ，常伴随眩晕、气短、心悸 等症 。 （二）黄胖与黄疸 黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部 肿胖色黄，身黄带白，眼睛、小便不黄。 五、辨证论治 （一）辨证要点 1. 阳黄宜辨湿热轻重 （ 1 ）热重于湿：身目俱黄，黄色鲜明，发热口 渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻， 脉弦数。 （ 2 ）湿重于热：身目俱黄，其色不如热重者鲜 明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌 苔厚腻微黄，脉弦滑。 2. 辨阳黄、阴黄、急黄 五、辨证论治 （二）治疗原则 《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小 便” 。所以 化湿邪利小便 是黄疸的基本治 则。 五、辨证论治 （三）分证论治 阳黄 1. 热重于湿 审证要点： 身目发黄，黄色鲜明 ， 发热 口渴，心中懊侬，小便短少黄赤、大便秘 结，舌红苔黄腻，脉弦数。 治法： 清热利湿，佐以通腑。 方药： 茵陈蒿汤 。 ? 可加黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英等清热， 加茯苓、滑石、车前草利湿清热。 ? 胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子疏肝理 气。 ? 热毒内盛，心烦懊侬，可加黄连、龙胆草 以增强清热解毒。 ? 恶心呕吐，加陈皮、竹茹、半夏化湿清热 和胃。 五、辨证论治 （三）分证论治 阳黄 2. 湿重于热 审证要点： 身目俱黄，其色不如热重者鲜 明 ， 头重身困，胸脘痞闷，身热不扬， 纳呆呕恶，腹胀便溏，舌苔厚腻微黄，脉 弦滑或濡缓。 治法： 利湿化浊，泄热除黄 。 方药： 茵陈五苓散加味或甘露消毒丹 。 ? 湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差，加苍术、 厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。 五、辨证论治 （三）分证论治 阳黄 3. 胆腑郁热 审证要点： 身目发黄鲜明，右胁剧痛且放 射至肩背 ， 壮热或寒热往来。伴口苦咽 干，呕逆，尿黄，便秘。 治法： 疏肝泄热，利胆退黄 。 方药： 大柴胡汤 。 五、辨证论治 （三）分证论治 阳黄 4. 疫毒发黄 审证要点： 起病急骤，黄疸迅速加深，身 目呈深黄色 ，伴神志异常，或见衄血、 便血。 治法： 清热解毒，凉血开窍 。 方药： 干金犀角散 。 ? 神昏，加安宫牛黄丸以凉开透窍。 ? 动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚 羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉。 ? 衄血、便血、肌肤瘀斑重者，加黑地榆、 侧柏叶、紫草、茜草炭。 五、辨证论治 （三）分证论治 阴黄 1. 寒湿阻遏 审证要点： 身目俱黄，黄色晦暗不泽，或 如烟熏 。 治法： 健脾