性病疫情调查表.docVIP

表号：卫统34 表号：卫统34 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统函[2002] 号 有效期至： ________年_______季 填报单位：________________ （一）按年龄和性别的性病病例数 年龄 合计 梅毒 一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 隐性梅毒 胎传梅毒 男 女 小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 小计 0～ 1～ 5～ 10～ 15～ 20～ 25～ 30～ 35～ 40～ 45～ 50～ 60～ 合计 年初至 本季累计 年龄 淋病 生殖道衣原体感染 软下疳 尖锐湿疣 生殖器疱疹 男 女 小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 小计 0～ 1～ 5～ 10～ 15～ 20～ 25～ 30～ 35～ 40～ 45～ 50～ 60～ 合计 年初至 本季累计 （二）按人群类别、患者来源和传播途径的性病病例数 病种 人群类别 患者来源 传染途径 工人 农民 干职 军人 学生 学前儿童 个体商 娱乐场所服务员 无业人员 流动民工 驾驶员 海员 其它 本县 本省 外省 境外 非婚性接触 配偶传播 血源传播 母婴 间 接 不详 梅 毒 一期 11 二期 12 三期 13 隐性 14 胎传 15 小计 10 淋病 20 生殖道 衣原体感染 30 软下疳 40 尖锐湿疣 50 生殖器疱疹 60 合计 年初至本季累计 单位负责人________________ 填表人________________ 报出日期________年____月____日 填表说明 一、制表目的： 了解性传播疾病在全国的发生和流行情况，为制定控制计划提供参考。 二、统计范围： 全国31个省、自治区、直辖市。 三、填报单位： 由全国31个省、自治区、直辖市的性病控制机构（疾病控制/卫生防疫/皮肤性病防治机构）负责填报。 四、报送日期： 各季度报表应分别于当年的4月20日、7月20日、10月20日和次年1月20日之前寄出或通过电子邮件传出（若用电子邮件传出，须同时打印或填写一份报表寄出），年报表（为全年累计数）应于次年2月10日前寄出或通过电子邮件传出（若用电子邮件传出，须同时打印或填写一份报表寄出）。 五、指标解释： 1、本表填报病种为“传染病防治法”、“性病防治管理办法”规定的报告性病。诊断标准按部颁标准执行。 2、本表报告的数字为病例数，如一人同时患多种报告性病时应按多个病例报告。 3、每种病的各栏总数都应相等于该病的男女合计数。 4、表中数字有零时请以“0”表示，如有缺项请用“－”表示，表中不能有空项。 5、“年龄”以周岁为单位计算，如“20～”年龄组指20～24周岁，“25～”年龄组指25～29周岁，余类推。 6、职业栏中的“干职”指干部职员、公务员；“军人”指现役军人及警察等；“学前儿童”指尚未入学的学龄前儿童；“个体商”指从事各种职业的个体或私营商业、企业人员；“娱乐场所服务员”指在宾馆、招待所、桑拿、酒吧、歌舞厅、饭（酒）店、发廊及其它类似行业的娱乐场所服务人员；“流动民工”指外出打工者。 7、患者来源栏中的“本县”指在该县（市）发病且在该县（市）诊治者，“本省”指在省内流动者，“外省”指省际流动者，“境外”指港、澳、台和外国人。 8、本表可以作为月、季、年报表使用。年报时应附有全年的性病疫情分析材料和工作总结，以及本省（自治区、直辖市）当年的男女人口数、各年龄组人口数。