循证医学的发展参考.pptVIP

循证医学 现代医疗行业的困惑 日常医疗活动中，需要大量疾病诊治、预后判断和预防方面的可靠信息,旧的医学理论知识的不断更新 临床工作繁忙，医师没有更多的时间漫无边际地去搜寻和归纳所需的信息 飞跃发展需要依赖经验较少的现代医学技术，而不是依赖经验较多的传统诊疗技术 医疗质量往往不能匹配医疗费用的持续上涨 传统文献检索的疑问 理论上或经验上有效的疗法，真的有效吗？ 有利有弊的争议性疗法最终结果如何？ 临床个案报道或一些所谓的专家经验能有足够的指导效应吗？ 实验性研究常常有相反的结论，我们如何应对？ 动物实验结果能直接推广于人体吗？ 随机对照试验（randomized controlled trials，RCT） 第一篇被公认的RCT：1948年《英国医学杂志》发表的“链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验” 此后的20年里，RCT方法不断完善，广泛应用于临床 20世纪70年代末，美国医生通过RCT试验证明，用激光作视网膜弥散疑固术治疗增殖性糖尿病性病变，能有效地降低丧失视力的危险，即破坏一半视网膜能减少失明 至此，RCT已经作为评价医学干预措施，尤其是临床药物治疗效果的金标准 医学决策需要依靠科学证据 一方面是临床流行病学使临床研究更具有科学性，临床流行病学在国际医学领域中受到重视和发展 大规模的RCT及多中心联合的RCT，使得证据更具有含金量 科学证据实例一 临床药理实验表明，I类抗心律失常药能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的发生率 1987-1988年，美国著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的随机对照实验，结果发现，服用恩卡尼及氟卡尼的用药组，病死率明显高于安慰剂对照组（4.5%VS1.2%） 美国当即取消了恩卡尼的生产，并规定氟卡尼仅用于严重危及生命的室性心律失常患者 科学证据实例二 曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率 20世纪80年代先后开展了以下三个多中心随机对照临床试验 1，欧洲颈动脉手术试验（ECST），80个中心，1150例患者 2，北美颈内动脉剥离术临床试验（NASCET），有50个中心，659例患者参加 3，美国退伍军人医疗中心试验（VA），有50个中心，189例患者参加 最终结果肯定了手术之疗效，使之得以推广 循证医学产生背景 英国卫生部与世界卫生组织联手，以产科试点，收集总结产科各种方法的临床效果的研究证据 1989年完成，226项措施中一半没有RCT的证据，在有RCT证据的措施中40%有效，60%无效或有害 循证医学诞生 1992年循证医学浪潮席卷全球 英国著名医学杂志《柳叶刀》：循证医学好比是临床科学中的人类基因组计划 新闻媒体：循证医学是一项震荡世界的构想 医患群体：一场发生在病房里的革命 循证医学（EBM）的概念 evidence-based medicine, EBM “慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施” ——David Sackett 教授 加拿大麦克玛斯特大学 循证医学实践模式 循证医学更是一个方法学 如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学（EBM）则是一门临床实践的方法学 一名临床科学家，要做研究、写论文，需要掌握临床流行病学的知识 一名好医生，要知识更新，将自己有限的经验与外部最佳的证据结合起来，以做临床决策 临床流行病学是循证医学的基础，因为我们需要临床流行病学的知识去判断外部的证据是否可靠，能否被运用于自己的临床实践 循证医学兴起的意义所在 高素质的临床医生与当前最佳临床研究证据相结合，尊重病人的选择，作出最佳决策 增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、经济性，减少医疗事故和医疗纠纷 有利于合理高效利用卫生资源，提高医疗服务的成本-效益 加强临床各专业领域的合作和资源共享，提高研究质量，避免重复研究 传统医学与循证医学的区别 循证医学一定优于传统医学？ 出于蓝而胜于蓝 三成“确定”，七成“不确定” 循证医学还要接受时间和实践的检验 因为需要而产生、因为使用而发展、因为真实而不完善、因为不完善才有继续发展的空间 循证医学是高深的学问吗？ 其实，行医治病，从古时的郎中，到今日的医生，均在自觉不自觉地循证 而今临床工作中的诊断依据、治疗依据也是循证 循证医学的循证是运用“现有”的“最佳”证据 “现有”体现在知识更新，“最佳”是指运用科学的临床研究所获得的证据 如何实践循证医学？ 学会提出临床上需要解决的问题 学会如何获取有用的临床决策依据