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起搏器相关心律失常 作者:王斌(航天中心医院（721）) 起搏器植入是治疗严重缓慢性心律失常的有效方法，但植入起搏 器的患者仍可发生心律失常，可以分为两大类 ：一种是由于起搏器的 功能障碍使原来的心律失常仍然存在，主要是缓慢型心律失常；另一 种是由于起搏器参与而引发的心律失常，多表现为快速心律失常，也 可以是缓慢型心律失常，或起搏心率低于设置的基本频率。起搏器相 关心律失常就是指后者，也是我们要讨论的主要内容。 起搏器相关心律失常又称起搏器介导性心律失常，包括起搏器介 导性心动过速（PMT）、DDD 起搏器心室快速跟踪起搏和竞争性心律等。 起搏器介导性心律失常多见于双腔起搏器，多数是由于起搏器的起搏 功能正常而感知功能异常引发，以快速心律失常为主，形式多样化。轻 者对患者影响不大，可无任何临床表现，亦不影响血流动力学；重者因 为影响心脏的充盈和泵血量，进而影响患者的心功能，严重者影响生 活质量，甚至危及生命。起搏器介导性心律失常发生时，抗心律失常 药物对这种较快的心室率的治疗常常无效多数，多需要 整起搏器工 作模式及参数才能有 终止和预防心动过速。 1 起搏器相关性心动过速 1.1 竞争性心律 感知功能是起搏器内设的感知器能随时检测到患者一定幅度的 自主心电活动，感知后可抑制或触发起搏器发放 1 次起搏脉冲。当起 搏器感知功能低下（或不良）甚至无感知功能时，起搏器不能感知心脏 的自主除极波（P 波和/或 QRS 波），按自身的基础起搏周期发放起搏 脉冲，从而与存在的自身节律发生冲突，又称竞争性心律。 如果自身心律引发心房或心室除极后存在相对不应期，如果此时 起搏器发放起搏脉冲，就可引发房性或室性快速心律失常。如果在心 房或心室的易损期发放起搏脉冲，可引发心房颤动或心室颤动，后者 可威胁病人生命安全。 当 起 搏 器 不 具 有 感 知 功 能 或 感 知 功 能 低 下 时 ， 如 VOO/AOO/DOO 方式，起搏心律与自身心律即可形成并行收缩，两者 各按自己的节律周期按时发放冲动，相互之间形成多种形式的干扰， 从而诱发一系列的心律失常，如房性心律失常、室性心律失常，甚至 心室颤动等从而引起竞争性心律失常（图9）。若起搏脉冲落入前一个 自主心室波激动的折返期，可引起折返性室速；若起搏脉冲落入心房/ 心室的易损期，则可能诱发房性或室性心律失常。一般情况下，诱发 室颤的阈值是起搏阈值的 10~20 倍，因此起搏脉冲引发竞争性室颤的 情况并不常见。在某些情况下，如心肌缺血、儿茶酚胺水平增高以及 拟肾上腺素药物等因素的影响下，室颤阈值可明显降低，而使心室竞 争性心律容易诱发室颤。在一个临床研究中，置入起搏器后 20 例有竞 争性节律死亡 6 例，在另外没有竞争性节律的 20 例病人中死亡 2 例。 1.1.1 原因 发生机制是起搏器没有感知或感知功能低下。由于现代的起搏模 式都采取按需型起搏，因此多数竞争心律是由于感知功能低下引发， 少数是由于在特殊情况下将起搏器改为非按需型（DOO/VOO/AOO）以 便在手术时减少使用电刀的干扰。无感知或感知低下的结果是可造成 不适当的起搏，从而引起竞争性心律，甚至严重的快速心律失常。 （1）功能性：起搏器感知灵敏度设置较低，即数值设置得较高，而 心内电信号的振幅和斜率不够高，不能被心室或心房感知。 （2）心肌梗死：如心室 电极置入部位发生心肌梗死则会引起感知 低下、起搏功能障碍。由于心室 电极多置入在右室的心尖部或下壁，如 果发生右室间隔心尖（左前降支病变）或下壁心肌梗死（右冠状动脉病 变）时，由于心室除极电信号降低，可能导致感知不良。 （3）心电信号变异：包括生理性和病理性因素。①快速房性/室性 心律失常发作；②束支阻滞；③ 电解质紊乱，如高钾血症；④药物的影 响，主要是抗心律失常药物。 （4）导线异常。 （5）电路故障。 （5）电池耗竭。 （6）对磁铁的反应等。 1.1.2 心电图表现 竞争性心律主要表现为心电图在出现自身心脏除极信号（P 波或 QRS 波）的情况下，起搏器没有发生相应的节律重整，仍然按照自身 的节律或间期发放起搏脉冲（图 1）。的心电图表现：（1）起搏节律不能 发生节律重整：当自主心律出现时，起搏节律不能被之抑制而发生