上消化道出血护理个案.docxVIP

专科护理个案 护士层级 N2 日期 2016-3-16住院号 425649 诊断 消化道出血 临床资料 - 患者，男，18岁，主因“反复上腹痛2余年，解黑便伴呕血2天”于2016-3-11步行收入我 科。诊断：上消化道出血。既往史：有十二指肠球部溃疡并出血病史，否认患有高血压病、冠心 病、糖尿病、脑血管意外、慢性肾脏疾病、血液系统性疾病，否认患有肝炎、肺结核等传染病， 无外伤史，无食物及药物过敏史，有预防接种史。 入院时测T: 36.9 °C， P : 84次/分，R : 20次/分，BP: 109/71mmHg 2天前患者出现解 黑便，伴有乏力，在当地医院护胃治疗，未见明显改善，于今日出现呕暗红色血液 200g。 神志清晰，发育正常，营养中等，轻度贫血貌，睑结膜苍白，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋 巴结无触及肿大。腹平软，剑突下明显压痛，无反跳痛。 血常规、尿常规正常。大便潜血阳性。凝血分析、 CEA均无异常。肝肾功能正常，心电图正常。 胸片提示：两肺、心膈未见异常。腹部 B超：肝胆胰腺脾脏未见异常。胃镜提示：十二指肠球部 溃疡(A2期)，HP阳性。BADL评分：100分，RSST阴性。 治疗：入院后予禁食、埃索美拉唑护胃、能量支持等对症处理，目前患者病情稳定 护理问题、措施、并发症预防：(入院及目前) 入院时患者有活动性出血，暂禁食潜在营养不足-(1)护理目标：尽力止血的同时能遵