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子宫内膜增生 6 A ：妇 科 制作：王 凡 内容概要 ? 病例介绍 ? 疾病概述 ? 相关检查 ? 治疗措施 ? 护理问题 ? 护理目标 ? 护理措施 ? 护理评价 病例介绍 ? 患者 ：宋晨，女， 49 岁，已婚，孕 2 产 1 。 ? 主诉 ： 月经间期出血 4 月，发现子宫内膜不典型增生 20 天 ? 现病史 ： 平素月经规则，周期为 30 天，月经量正常，半年前开 始出现月经周期缩短为 26 天经期经量正常，无腹痛等不适，未在 意。于 4 个月前在月经间期出现 点滴阴道出血 ，间断性，无其他 不适，未在意。末次月经为 2019 年 5 月 13 日。 2019-7-10 因“子 宫内膜增厚查因”于我院行 宫腔镜检查 + 分段诊刮术 ，术中送快 速病理提示“子宫内膜局部复杂性增生，伴粘连化生及磷化，不 完全除外伴有非典型增生可能”。 20 天前 冰冻后石蜡病理回报 ： （局部）子宫内膜 复杂性增生，伴非典型增生的腺体 ，伴粘液化 生及鳞状上皮化生。上级医院进一步会诊综合结果：“子宫内膜 复杂性增生，部分并非典型增生，伴多种上皮化生（乳头状化生、 粘液化生、鳞状化生和输卵管上皮化生）”。偶有右下腹隐痛， 无腹胀腹泻，无发热，无头痛头晕，无恶心呕吐，无尿频尿急尿 痛，无肛门坠胀感等不适。现为求进一步诊治，门诊以“子宫内 膜不典型增生”收入我院，发病来精神饮食可，睡眠一般，二便 正常，体力、体重无明显改变。 ? 既往史 ： 平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病， 否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血、外 伤史，否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、头 孢菌素、药物、食物过敏史，未进行预防接种。 ? 个人史 ： 生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区 居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟。否 认饮酒。 ? 月经及婚育史 ： 12 岁月经初潮，月经周期 30 天，经 期 5-6 天，末次月经 2019 年 5 月 13 日，经量适中，无痛经， 白带正常匀质，已婚， 23 岁结婚，孕 2 产 1 ，现有 0 子 1 女， 配偶体键。 ? 性病史 ： 否认 ? 生育史 ： 孕 2 产 1 ，足月顺产 1 次，剖腹产 0 次，早产 0 次， 引产 0 次，流产：自然流产 1 次： 1991 年，末次妊娠 1989 年，现存 0 子 1 女。 ? 家族史 ： 母亲有高血压，父亲患冠心病。家族中否认 传染性疾病及类似病史。 子宫内膜 正常子宫内膜周期性变化 疾病概述 ? 定义 ：是由于内源性或外源性雌激素增高引起的 子宫内膜腺体或间质增生，临床主要表现为功能 性子宫出血。 ? 发病 ：育龄期和更年期妇女均可发病。 ? 病因 ： 1 、机体受内源性 ( 如卵巢或垂体等部位内 分泌功能性肿瘤 ) 或外源性 ( 如雌激素补充疗法等 ) 高水平雌激素刺激等。 2 、由于不排卵，使子宫内膜长期处于增 生状态而缺乏周期性分泌期转化。 3 、单纯增生被认为是子宫内膜对机体高 雌激素状态的一种生理反应，最常见的原因是无 排卵月经，常发生在月经初潮或绝经期前的妇女 中。 分类 ? 单纯性增生 ：良性病变、腺体不规则、扩张呈囊 性、无细胞异型性。 复杂性增生 ：良性病变、腺体高度增生、呈 芽状或乳头状、无细胞异型性。 不典型增生 ：癌前病变、细胞异型性、无间 质浸润。（一）包括单纯性增生与复杂性增 生伴不典型增生。（二）根据腺上皮增生程 度分为 轻度 、 中度 、 重度 不典型增生。 发展 ? 核异型性的存在是最值得注意的特征。 ? 不伴有不典型增生的单纯性增生极少进展 为子宫内膜癌。 ? 伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌。 ? 不典型增生进展为癌的概率比没有不典型 增生的高 10 倍（分别为 23% 和 1.6% ）。 检查 ? 体格检查 ：入院查体， T ： 36.5 P:78 次 / 分 R:19 次 / 分 BP:111/72mmHg ，心肺听诊无异常，腹平软，右下腹压 痛可疑，无反跳痛，移动性浊音阴性。 ? 妇科检查 ：外阴 发育 正常阴道通畅，阴道少许分泌物， 宫颈肥大，轻糜， 表面见多个散在纳囊点 ，无举痛，子宫 平位，略大，质中，活