全院综合性监测登记表.pdfVIP

通州区二甲人民医院全院综合性监测登记表 监测日期： 一、基本资料 住院号： 科室： 床号： 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 入院日期： 疾病诊断： 出院日期： 疾病转归：□治愈 □好转 □ 未愈 □死亡 □其他 住院数： 天 总费用： 二、医院感染情况 医院感染：□是 □否 感染日期： 感染诊断：□全身感染 □局部感染 感染与原发疾病关系：□无影响 □加重病情 □直接死亡 □间接死亡 感染部位： □呼吸系统 □泌尿系统 □循环系统 □其他 手术部位：□未手术 □表浅切口 □深部切口 □器官腔隙 感染危险因素：□中心静脉插管 □泌尿道插管 □使用呼吸机 □气管插管 □气管切开 □其它 医院感染培养标本名称： 送检日期： 病原体名称： 药敏试验结果： 三、抗菌药物使用情况 使用起止时间： 使用日剂量： 使用抗菌药物总天数： 用药目的：□预防 □治疗 □预防加治疗 用药方式：□全身 □局部 给药途径：□口服 □肌注 □静注静滴 □其它 使用抗菌药物名称： 1、 2、 3、 抗菌药物应用：□未用 □单用 □二联 □三联 □四联 □＞四联 用抗菌药物：□未用 □非限制使用级 □限制使用级 □特殊使用级 四、手术部位感染监测 手术：□是 □否 手术日期： 手术名称： 手术类型：□急诊 □择期 植入物：□有 □无 麻醉方式：□全麻 □非全麻 手术腔镜使用：□否 □是 ASA评分：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 手术持续时间 分钟 手术切口类型：□清洁切口 □清洁污染切口 □污染切口 □感染切口 □无切口 切口愈合情况： Ⅰ类：□甲 □乙 □丙 Ⅱ类：□甲 □乙 □丙 Ⅲ类： □甲 □乙 □丙 五、 抗菌药物使用情况： 1、术前 2 小时以前：□是 □否 2、术前 30～120 分钟：□是 □否 3、术中使用抗生素：□是 □否 4 、术后用抗生：□ 1 日 □2 日 □3 日 □4 日级以上