病历书写与病历分析.pptVIP

病历书写与病历分析 实验目的 1 、要求能够书写完整的病历。 2 、通过病案讨论，提高综合分析能力，巩 固和加深对专业知识的理解，为应用理论 于临床实践奠定基础。 疾病诊断要点 1 、龋病：牙体硬组织色、形、质改变。鉴别诊断： 釉质发育不全、釉质钙化不全、氟牙症、可复性牙 髓炎。 2 、牙髓炎：自发性疼痛，不定位 3 、根尖病：咬合痛，或咬合不适 4 、牙龈炎：牙龈色形质改变，无附着丧失。 5 、牙周炎：牙周支持组织破坏 病历分析 病例 1 ：患者宋某，男， 14 岁 主诉： 右下后牙进食出血半年。 现病史： 患者右下后牙有食物嵌塞史一年余，近半 年来在进食时时常出血，不敢用患牙咀嚼，无自发 痛及夜间痛史。 口腔检查： 46 远中合面龋坏，龋洞被一团鲜红色 肉芽组织所充满，探之出血，蒂在牙龈。探痛（ - ），叩（ - ），冷（±），热（±）。 要求：诊断，依据，治疗计划。 病例 2 ：患者赵某，女， 35 岁。 主诉： 右下后牙疼痛三个月，昨日起疼痛加重。 现病史： 三个月前右下后牙冷热刺激痛，昨日起疼 痛呈阵发性，夜间加剧，不能入睡，开始冷刺激可 激发并加剧疼痛，昨夜起热刺激可激发并加重疼痛， 而冷刺激能缓解疼痛，因剧痛而来就诊。 口腔检查： 44 远中合面龋坏 Ⅲ ，探诊（ ++ ），叩 诊（＋）， Ⅰ度松动，龈缘充血水肿，远中乳头退 缩，远中牙周袋深约 0.8mm ，拒冷试验。 Ｘ线显示： 44 远中牙槽骨吸收明显，近中牙周组织 未见明显破坏，近中邻合面龋。 要求：诊断，依据，治疗计划 病例 3 ：患者刘某，男， 20 岁 . 主诉： 左下后牙疼痛半年，加剧 3 天。 现病史： 半年前开始左下后牙对冷热刺激敏感，四 个月前，遇冷热刺激后感到疼痛，并有自发性疼痛， 放射至左侧颈部及相邻牙，夜间加剧。因剧烈疼痛 而去某医院治疗过一次，疼痛逐渐缓解，故未继续 治疗，以后冷热刺激疼减轻，近日因感冒，牙疼再 次发作，有剧烈的持续性跳痛，不敢触动患牙，影 响睡眠，并伴左面部肿胀。 口腔检查： 36 远中合面龋坏 Ⅲ ，探诊发现已穿髓， 探诊（－），叩诊（ ++ ），颊侧牙龈表面移行沟红 肿，压痛。 Ｘ线显示：牙周膜间隙增宽，根尖区未见骨质破坏。 病例 4 ：患者张某，女， 26 岁，工人 主诉： 左下后牙咬合痛 2 天。 现病史： 患者两年前发现左下后牙龋坏，冷热刺激 和食物嵌塞时可引起牙痛，未发生过剧烈疼痛。 1 周 以来左下后牙钝痛，患牙有浮起感，咬紧牙齿后感 觉舒服，近两天不敢用左侧咀嚼。 口腔检查： 36 远中合面龋坏，深达髓腔，探诊 （－），Ⅰ度松动，叩诊（＋），冷诊（－），颊 侧粘膜充血，无肿胀，触诊不适。 Ｘ线显示： 36 根尖未见异常 病例 5 ：患者李某，女， 45 岁 主诉： 左下牙反复肿胀 1 年。 现病史： 患者一年前左下牙开始出现肿胀和疼痛， 口服消炎药后好转，此后每过 2-3 个月发作一次， 均可在消炎治疗后好转。近一个月左下后牙肿胀 和疼痛，不能咀嚼。 口腔检查： 33 颊侧错位，牙冠呈黄褐色，无龋， 无松动，叩诊（ - ）冷（ - ）热（ - ） X 线示 33 根尖部圆形透射区，约 1.8cm × 1cm ， 界限清楚，可见阻射白线。 病例 6 ：患者女性， 20 岁，学生 主诉： 牙龈出血疼痛 3 天。 现病史： 患者平时有刷牙出血的现象，有时有咬硬物出血 的情况，量不多，可自行停止，未治疗。现因考试，休息 不好。 3 天前牙龈开始自发性出血并伴有疼痛，口腔异味， 晨起枕巾上也留有血迹，故来就诊。 既往史： 无血液病、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。 口腔检查： 全口牙龈边缘及龈乳头暗红色，轻度肿胀，可 嗅到明显口臭，触诊出血， 牙石覆盖面积占牙面 1/3 ， 12 、 22 腭侧移位， 32 、 42 拥挤，其唇面大量软垢，覆盖牙面 2/3 以上 ，上下前牙唇侧牙龈边缘呈虫蚀状，牙间乳头成 火山口状缺损，上附灰白色伪膜，探诊深度 2mm ，无附着 丧失，牙齿不松动，双侧颌下淋巴结肿大。 辅助检查： 血象检查无异常，涂片可见大量梭形杆菌和螺 旋体。 病例 7 ：患者刘某，男， 25 岁。 主诉： 左上后牙疼痛 1 年，近 3 天加剧。 现病史： 1 年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺激去 除后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈阵发性发作， 夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼时仍感疼痛，自 行服消炎药后，疼痛逐渐消退，但总是咀嚼不适，二个月后又感冷 热刺激痛，刺激去除后，疼痛消退，常伴