住院病人病情评估记录表.pdfVIP

抚宁区人民医院 住院病人病情评估记录表 科室 外四 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 一 初步诊断 入院时间 般 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 资 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 料 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 病情简介： 基 过敏药物或食物：□无 □有： 本 手术外伤史：□无 □有： 情 个人特殊嗜好：□无 □有： 况 家族遗传及传染病史：□无 □有： 评 大小便：□正常 □异常： 估 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查： T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 风 心脑血管：□无 □有： 险 呼吸系统：□无 □有： 因 消化系统：□无 □有： 素 神经系统：□无 □有： 评 其他：□无 □有： 估 营养风险总评分 = 疾病有关评分 +营养状态有关评分 +年龄评分 ： 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 (1 分 ) □无 □有 营 腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤 (2 分 ) □无 □有 养 颅脑损伤、骨髓移植、 ICU 住院 患者 (APACHE10 分 ) (3 分 ) □无 □有 评 正常营养状态： 0 分 □无 □有 估 3 个月内体重减轻 5% 或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少 20%-50%(1 分 ) □无 □有 2 个月内体重减轻 5% 或 BMI18.5-20.5 或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少 50%-75% （2 分）□无□有 1 个月内体内体重减轻 5% （或3 个月内减轻 15% ）或 BMI18.5 （或血清白蛋白 35g/L ）或最近 1 个星期进食量 （与需要量相比）减少 70%-100% （3 分）□无 □有 年龄≥ 70 岁为 1 分，否则为 0 分 □无 □有 不良后果及预后： 其 患者及家属注意事项： 它 诊疗计划 :： 评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 抚宁区人民医院 住院病人再评估记录表 科室 外四 床号 姓名 性别 年龄 住院号 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 . 体格检查