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重视脓毒症患者的体格检查 重症行者翻译组 李文哲 关键点 1.体格检查是初始评估脓毒症患者的手段之一，具有可靠性强成 本低且无创的优势特点。 2.通过体格检查来评估患者，临床医师应关注并理解如意识状态、 毛细血管再充盈时间、皮肤花斑评分、皮肤温度梯度等 目的机制和 意义。 3.脓毒症相关性脑病与患者发病率和病死率升高相关，且很多幸 存患者会经历长时期的认知功能障碍，更需注意的是临床工作中常常 将其漏诊。 4.在预测识别脓毒症患者潜在器官功能障碍方面，体格检查，如： 意识状态异常，毛细血管再充盈时间延长，皮肤花斑表现，皮肤温度 梯度变化都表现出了良好的有效性。 综述目的 监护重症患者的过程中，我们可以通过无创手段来完成对患者意 识状态和外周循环变化的监测。值得我们注意的是，体格检查可以替 代性地评估临床治疗的短期疗效，所以应重视不同临床背景下（如脓毒 症）对患者进行常规的体格监测。脓毒症相关性脑病的发生或意识状 态的改变与患者不良预后具有相关性，评估脓毒性休克患者的外周循 环状态是预测其临床预后的一项实用易行且准确的监测方法。基于最 新相关研究结果，本文目的在于强调对脓毒症患者进行常规的体格检 查监测和评估。 最新发现 几 最新研究结果开阔了我们对脓毒症患者发生意识状态改变 的病理生理机制和对外周循环状态进行临床评估的认知。脓毒症相关 性脑病与重症患者的发病率和病死率升高相关。毛细血管再充盈时间 （CRT）延长和持续性的皮肤花斑表现对患者病死率有很大的预测意 义，而皮肤温度梯度变化则提示血管收缩和器官功能障碍的发生。 总结 对于脓毒症患者常规进行体格检查来监测患者具有重要意义，同 时也是临床重要的诊疗措施。反复地神经系统体检、评估毛细血管再 充盈时间（CRT）、进行皮肤花斑评分、测量皮肤温度梯度变化，这些都 是重要的无创监测方法，这些方法在脓毒症患者接受复苏治疗过程中 也显示出良好的协同一致性。 介绍 脓毒症的定义为感染引起宿主免疫反应失调进而导致器官功能 障碍的综合征。脓毒症和脓毒性休克的新定义（Sepsis 3.0）最近也已发 布，新定义为：感染引起宿主免疫反应失调进而导致危及生命的器官功 能障碍。脓毒性休克则定义为脓毒症伴有循环代谢紊乱，具有高病死 率的特点。全球每年新发数百万脓毒症患者，约 1/4 的患者死亡。在脓 毒症发生的最初几小时内及时识别并给予恰当干预治疗可以明显改 善患者预后，而在整个脓毒症的诊疗过程中，体格检查展现出了其重 要意义。本文中阐述经相关研究验证，体格检查与有创监测结果具有 相关一致性，而且体格检查可以替代性地评估临床干预治疗的短期疗 效。美国联邦政府医疗健康保险与医疗扶助服务中心（CMS）将体格检 查作为脓毒症患者诊疗的“关键措施”之一，体格检查与 6 小时bundle 治疗一样，在评估患者意识状态和组织灌注等方面得到了明确推荐。 脓毒症所致意识状态改变 脓毒症患者常有早期急性意识状态的变化，且与发病率和病死率 相关。多数患者的表现符合谵妄，如：意识状态时好时坏、思维紊乱、注 意力涣散等。谵妄是由多种相关危险因素所致的综合征，如：疾病严重 程度、患者的急促情况（认知功能损害年龄）、环境因素（噪音，睡眠剥 夺）、药物因素（苯二氮草类，阿片类）、代谢异常（发热，低血糖，钠离 子紊乱）等。很多重症疾病会导致患者出现谵妄表现，而脓毒症相关 性脑病（SAE）是脓毒症最常见且最严重的临床表现。SAE 是指在排除 中枢神经系统感染的情况下，因脓毒症感染引起全身炎症反应（SIRS） 进而导致弥漫性脑功能障碍表现的多因素疾病表现。主要表现为急性 的意识状态改变、认知功能障碍、睡眠周期改变、定向力障碍、思维混 乱、注意力涣散等。 脓毒症患者入院时，约有 30%可能出现 SAE 表现，而住院的脓毒 症和具有 SIRS 病理生理机制表现的患者约有 30%—70%可能出现 SAE 表现，ICU 患者发生 SAE 常预示发病率和病死率升高。最近的一 Meta 分析中，Salluh 等人纳入评估了 42 研究，发现 ICU 患者的 谵妄识别率为 31.8%，同时发现入院时发生谵妄的患者病死率显著升 高，与对照组非谵妄患者相比，RR 为 2.19 （