血尿的诊断与治疗课件.pptVIP

? ( 八 ) 血管造影 由于计算机断层摄影的进步，血管造影一般已不 用于进一步检查静脉肾盂造影所发现的异常，但 是在以下几方面乃相当有价值： – 1. 肾血管方面，尤其是肾动脉狭窄的诊断， 血管造影仍是最可靠的。 – 2. 大量泌尿道出血威胁到生命时，如腹部钝 器撞击，这时就必须施行血管造影来诊断治疗。 – 3. 大部分肾细胞癌为高血管性，血管造影可 做为辅助诊断。 – 4. 怀疑中大血管之血管炎有时需借助血管造 影辅助诊断，如结节性多动脉炎。 血尿之诊断 三、影像学检查适应症及优缺点 四、适当的诊断流程 ? 同一流程并不一定适用于所有的 血尿病人，不同年龄不同族群， 好发之疾病亦不同。 ? 根据病人的年龄、性别、病史， 配合流行病学的资料，采用适当 的诊断流程。 血尿之诊断 一、何时应使用膀胱镜检查？ 对于膀胱镜的检查时机顺序等，历来争议颇多， 但其中有二点较无争议。 ? ( 一 ) 成人超过 40 岁，不论是肉眼可见或是显微血尿， 不论有无症状，泌尿道表皮肿瘤及其它泌尿道异常的机会 大为增加，若找不到其它原因时，膀胱镜为必需的检查。 ? ( 二 ) 孩童呈现肉眼可见血尿，且无适当病因如泌尿道 感染等，而肾脏超声波和腹部 X 线无任何发现，应考虑施 行完整泌尿系统检查 ( 包含膀胱镜 ) 。 ? 至于小于 40 岁成人显微血尿，而病人尿中无异形红细胞， 且肾脏超声波和腹部 X 线正常，建议膀胱镜为必须检查。 最近文献报道发现有愈来愈多的病人发生膀胱癌是小于 40 岁，且甚多是无症状显微血尿，所以建议对于血尿病人且 无明显病因，膀胱镜皆应列入检查的流程。 常见争议问题讨论 二、何时应使用静脉肾盂造影检查？ 静脉肾盂造影的检查时机顺序，如同膀胱镜检查 一样有所争议，其中有两点较无争议的是： ? ( 一 ) 成人超过 40 岁，不论有无症状，是肉眼可见或是 显微血尿，泌尿道表皮肿瘤及其它泌尿道异常的机会大为 增加，故必须检查。 ? ( 二 ) 孩童若有肉眼血尿，尿液检查无泌尿道感染，肾 脏 B 超和腹部 X 线无任何发现，应考虑施行完整泌尿系统检 查 ( 含静脉肾盂造影 ) 。 ? 但静脉肾盂造影不同于膀胱镜的地方，对于小于 40 岁，无 症状，只为显微血尿病人，不必像膀胱镜一样须列入检查 ( 在 40 岁以下，无症状只为显微血尿之病人，仍有膀胱癌 的机会，故膀胱镜须检查 ) 。 ? 但小于 40 岁病人有肉眼血尿或腰痛等症状，除基本检查外， 静脉肾盂造影检查仍须列入，因为此时可发现一些明显问 题如结石、肾积水等，甚至是恶性肿瘤。 常见争议问题讨论 三、何时应考虑施行肾脏穿刺？ 肾脏穿刺适用于以下情况 ( 三项中有一项 即可 ) ： ? ( 一 ) 血尿伴有异形红细胞或红细胞圆柱。 ? ( 二 ) 明显的蛋白尿(≧2g/day)。 ? ( 三 ) 符合快速进行性肾小球肾炎临床诊断。 ? 但一般血尿病人若下列四项情况同时存在时， 则并不一定需要做肾脏穿刺，长期追踪即可： –无症状。 –显微血尿。 –肾功能正常。 –无蛋白尿。 常见争议问题讨论 四、大量或肉眼可见血尿本身是否会 导致尿蛋白测试呈现阳性反应？ ? 一般尿液试纸检测尿蛋白，仅对白蛋白敏 感，对一般轻链 ( light chain ) 、血红蛋 白、球蛋白不敏感或较不敏感。所以大量 血尿或肉眼血尿，红细胞本身应不致对尿 液试纸的蛋白测试呈现阳性，有也是“ +/- ” 到“ + ” 之间。 ? 这可由临床上很多尿液镜检红细胞的病人， 其尿蛋白反应却为“ - ” 而得到验证。 常见争议问题讨论 五、血尿病人，检查结果正常， 是否代表没有问题，须追踪否？ ? 血尿病人，在经过完整检查，结果 皆正常，只能说目前无显著病变， 并不代表没有问题，应考虑半年至 一年即依诊断流程 ( 如图一 ) 追踪， 有些病人最初检查结果正常，但是 在近一年或一年多后发现有恶性肿 瘤，尤其是 40 岁以上的病人。 常见争议问题讨论 治 疗 ? 血尿的病因非常多，其治疗必须依赖精 确而详实的诊断，针对病因加以治疗。 ? 如泌尿道感染给予抗生素；结石作震波 碎石术或手术；而恶性肿瘤作肿瘤切除； 快速进行性肾小球肾炎用免疫抑制剂治 疗等。加上一般性的支持疗法例如肉眼 可见血尿，要注意是否有因出血过多而 引起过度贫血，需要进一步输血，或者 因血块阻塞引起急性尿液滞留，需放置 导尿管、耻骨上膀胱穿刺或导尿等措施