老年人生活自理能力评估表第三版.docxVIP

老年人生活自理能力 评估表 该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 0～ 3 分者可为自理； 4～8 分者为轻度依赖； 9～18 分者为中度依赖；≥ 19 分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 判断 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 评分 进餐：使用餐具将饭菜送 独立完成 —— 需要协助、如 完全需要 入口、咀嚼、吞咽等活动 切碎、搅拌食 帮助 物等 评 分 0 0 梳洗：梳头、洗脸、刷牙、 独立完成 能独立地洗头、 剃须、洗澡等活动 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等；洗 澡需要协助  3 5 在协助下和适 完全需要 当时间内，能 帮助 完成部分梳洗 活动 评 分 0 1 3 7 穿衣：穿衣裤、袜子、鞋 独立完成 —— 需要协助，在 完全需要 子等活动 适当时间内完 帮助 成部分穿衣 评 分 0 0 3 5 如厕：小便、大便等活动 不 需 协 偶尔失禁，但基 经常失禁，在 完全失禁， 及自控 助，可自 本上能如厕或 很多提示和协 完全需要 控 使用便具 助下尚能如厕 帮助 或使用便具 评 分 0 1 5 10 活动：站立、室内行走、 独立完成 借助较小的外 借助较大的外 卧床不起， 上下楼梯、户外活动 所有活动 力或辅助装置 力才能完成站 活动完全 能完成站立、行 立、行走，不 需要帮助 走、上下楼梯等 能上下楼梯 评 分 0 1 5