急性STEMI早期再灌注再认识.pptVIP

急性STEMI早期再灌注的再认识 对PCI价值的再认识 对不同的患者作用不同 不稳定的患者（急性冠脉综合征患者）：改善预后 STEMI 中高危NSTE ACS 稳定型冠心病患者：获益有限 病变情况：供血范围小的血管、远端血管、临界病变应以药物治疗为主 时间就是心肌，时间就是生命 时间对再灌注抢救的意义 0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处 单纯溶栓与直接PCI的优劣 溶栓 不足(Weekness): 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 ~ 4% 卒中总发生率 ~ 2% ICH发生率 1% 优势(Strengthness): 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实 直接PCI 优势(Strengthness): 血流TIMI 3 比例 80-90% 再梗死发生率 2% 卒中总发生率 ~ 1% ICH发生率 ~0.2% 不足(Weekness): 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟 ( 1h) 欧洲住院STEMI再灌注治疗状况 Widimsky P et al. Eur Heart J 2010;31:943-957  全国总病例数 284936 全国死亡病例数 891 全国死亡率 0.31% 2010年全国PCI病例汇总 STEMI-PCI 相关评价 29.8% 30.7% Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361:13. 0 5 10 25 15 20 频率, % 短期疗效 (4–6 周) 死亡 P=.0002 非致死 心梗 P.0001 再发缺血 P.0001 出血性 卒中 P.0001 主要 出血 P=.032 PCI Thrombolytic therapy 死亡、 再梗 或卒中 P.0001 直接PCI vs 溶栓 (23 RCTs, N=7739) 挽救性PCI：REACT研究结果 % pts 再次溶栓 保守治疗 挽救性PCI 主要终点：6个月时死亡、心梗、严重心衰 P 0.01 Gershlick N EJM 2005;353:2758-68. TRANSFER AMI研究：30天时事件发生率 p = 0.39 p = 0.23 p = 0.004 % pts p = 0.06 p = 0.003 p = 0.04 Re-MI New or Worse CHF Composite 易化 PCI（药物-介入血运重建） PCI前，首先给予一个全量或减量的溶栓剂联合GP IIb/IIIa受体拮抗剂或其它抗血小板药物，然后，马上实施PCI ASSENT-4 研究 *Primary endpoint: death, CHF, or shock within 90 days of randomization Lancet, 2006;367:569-578 Copyright ?2008 American Heart Association Antman, E. M. et al. Circulation 2008;117:296-329 直接PCI与易化PCI短期死亡风险 药物-介入 溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段 溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院 2008 ESC指南建议PCI应在溶栓后3~24小时完成 CARESS-in-AMI Carlo Di Mario, Lancet 371; 2008: 559-568 主要终点：30天时死亡、心梗、再发缺血 CARESS-in-AMI: Primary Endpoint at 30 days Carlo Di Mario, Lancet 371 February 16, 2008 荟萃分析 Pharmaco-invasive Trials Verheugt, NEJM 2009; 360, 26: 2779-2781 2010 ESC PCI GUIDELINE 2010年 中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 诊断和治疗指南 溶栓后紧急PCI I类推荐 年龄75岁、发病36 h内的源性休克、适合接受再血管化治疗(Level B); 发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿 (Killip Ⅲ级)(Level B)； 有血液动力学障碍的严重心律失常(Level C) 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志2010；38:675-690 中国STEMI救治项