窒息与复苏参考PPT.ppt

* 窒息与复苏 戴怡蘅 * 窒息与复苏 新生儿窒息目前是指出生时无呼吸或呼吸抑制者。多数由于和因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程中引起的呼吸循环障碍，窒息的本质是缺氧，凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿缺氧及生后表现窒息。 * 窒息与复苏 窒息时的呼吸循环改变、心血循环型转化 窒息时生化改变 窒息时脑血流改变 * 窒息与复苏 窒息时的呼吸循环障碍，动物实验观察到呼吸改变有4个时期。 窒息时心血循环型式的转化 * 窒息与复苏 缺氧后无氧代谢，产生乳酸堆积发展为代谢性酸中毒，同时由于脐带结扎，急性胎盘功能不良，气道阻塞产生CO2潴留发展为呼吸性酸中毒，因此窒息引起PaO2↓, PH↓及混合性酸中毒。 分娩时当终止母血糖的供应，肝糖无应即被动员以保证对脑的糖供应，因此生后由于交感神经兴奋血糖通常是升高的，随着缺氧加重继之出现低血糖。 现代观点表明新生儿窒息时引起再灌注损伤，包括氧自由基的释放、钙通道开放钙泵失灵致钙内流以及兴奋性氨基酸的增加进一步加重脑损害。 * 窒息与复苏 脑组织经历缺氧－缺血－脑再灌注，出现脑微循环障碍，脑血流自身调节异常，导致过多灌注，出现脑水肿加重，颅内压增高及颅内出血。反之出现脑缺血甚至脑梗塞。足月儿表现为选择性神经元坏死，基底节大理石样改变和矢状窦旁的损伤；早产儿由于生发基质的存在，则发生室管膜下－脑室内出血及脑室周围白质软化。窒息后脑损害约占60％，重者留有神经系统后遗症。 * 窒息与复苏 * 窒息与复苏 目前仍沿用Apgar评分法，诊断有无窒息及窒息程度均以1分钟内Apgar评分为准，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分无窒息。若生后1分钟8～10分，而数分钟后以降至7分或以下也属窒息。如1分钟内评分≤3分的重度窒息儿，要坚持5、10及20分钟评分，对评估预后有帮助。 * 窒息与复苏 * 窒息与复苏 脑损害：缺氧缺血性脑病、颅内出血或颅内压增高，需影像诊断头颅Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等证实。 肺损害：具呼吸衰竭、肺出血或肺动脉高压，需血气分析、胸片或超声心动证实。 肾损害：肾损害及肾功能衰竭表现 ①尿量＜1ml/(kg.h),持续24～36小时， ②尿β2Ｍ增高， ③血ＢＵＮ＞7.14mmol/L,肌酐＞88.4μmol/L, ④尿Ｎ－乙酰－β－Ｄ－氨基葡萄糖苷酶（ＮＡＧ）和尿Ｄ－半乳糖苷酶（ＧＡＬ）升高。 * 窒息与复苏 心损害：心力衰竭、缺氧性心损害、严重心律紊乱，严重心电图改变并有超声心动证实左右室功能异常及血清ＣＰＫ－ＭＢ同工酶增高。 胃肠损害：胃滞留、胃肠出血，坏死性小肠结肠炎。 其他：窒息后心源性休克、ＤＩＣ、严重电解质紊乱及凝血机制障碍。 * 窒息与复苏 窒息患儿在复苏过程当中，应严格按照A（清理呼吸道）→B（建立呼吸）→C(维持有效的血液循环) →D(注射复苏药物) →E（评估及保温）的顺序依次进行。如及早正确的应用ABCDE复苏法，仅A、B两项措施，可使复苏的成功率达90％；如经A、B、C三项措施复苏的成功率达98％以上。也就是说仅有少数患儿复苏时需要使用药物。 * 窒息与复苏 1、酸中毒时用碳酸氢钠，但碳酸氢钠必须在建立良好的通气和血气证实PaC02正常或偏低时才能应用，过早应用会引起C02储留，增加复苏的困难。碳酸氢钠剂量可按下列公式计算：所需5％碳酸氢钠毫升数=公斤体重 X BE(mmol/L) X 0.5。可先给计算量的1/2。应用时需用等量注射用水稀释后静脉注射，以防止血钠过高造成医源性颅内出血。 * 窒息与复苏 2、如在娩出前4h内母亲用过麻醉药者，可用纳洛酮。近年来证明窒息后脑脊液中脑啡肽增多，可能与脑组织损伤有关，故有人对母亲未用过麻醉药者也试用纳洛酮治疗，以拮抗脑啡肽。 * 窒息与复苏 3、对怀疑失血或休克（苍白、低灌注、脉弱）的低血容量的新生儿，如对其他复苏措施无反应，要考虑扩充血容量。目前推荐使用生理盐水，首剂10ml/kg，经脐静脉缓慢注入。可输注血浆10ml/kg和5％白蛋白10ml/kg。 * 窒息与复苏 4、呼吸兴奋剂如尼可刹米、咖啡因、洛贝林等药物在新生儿窒息复苏中不宜使用，现认为弊多利少。 5、严重缺氧时肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，肺表面活性物质合成减少，为预防呼吸窘迫综合征的发生可用肺表面活性物质150mg/公斤体重，一次性从气管内滴入。 * 窒息与复苏 1.需要气管内吸引胎粪时； 当羊水有胎粪污染时，判断是否需要气管插管，主要是要评估新生儿是否有活力。如无活力，采用气管插管。熟练者，可喉镜下直接用吸痰管插入气管内吸，但动作要快。条件允许可采用胎粪吸引管进行气管内吸引。 * 窒息与复苏 2.气囊面罩人工呼吸无效或要延长时； 3.经气管注入药物时； 4.特殊情况如先天性膈疝或超低出生体重儿。 *