患者管道滑脱根本本原因分析及防范对策分析.pptVIP

患者管道滑脱的根本原因分析及 防范对策 2015-07-22 米脑卒中患者胃管意外拔管的鱼骨图法分析 米【摘要】目的探讨20例脑卒中患者胃管意外 发生的原因,从不同 层面进行综合分 出整改措施,减少胃 分析神经内科209年1月-2011年5月间,有180例脑卒中患者在住院 期间行鼻饲置管治疗,通过本科室意外拔管不良事件报告材料,收集 到脑卒中鼻饲患者意外拔管20例,意外拔管率11%,对存在问题和原因 运用鱼骨图进行归纳分析。结果鱼骨图显示脑卒中患者胃管意外拔管 的原因,主要有胃管固定不当及材质选择不当、肢体约束不到位 管理措施不到位。结论应用鱼骨图对脑卒中患者胃管意外拔岀原因进 行分析,直观、清晰,使于护理人员从最直接的小刺入手进行“削 刺”,逐个解决问题。根据鱼骨图分析的结果,护理人员应充分评 估患者,规范操作,提高责任心,杜绝意外拔管的发生 米脑卒中患者因吞咽功能障碍导致饮水、进食呛咳或因意识 不清无法经□进食时,需要留置胃管。在留置鼻饲管期间, 部分患者会意外拔管,运用鱼骨图的程序化管理模式,对 意外拔管的原因进行分析,现报道如下。 米1资料与方法1.1临床资料神经内科在2009年1月-2011年 月间收治脑卒中患者行鼻饲置管180例,意外拔管20例, 年茜3978岁,平均年龄62.3岁;性别:男性11例,女 性9例;薏识状态:神志不清及烦躁不安者8例,意识清 醒者12