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行政上诉状 上诉人： FORMTEXT ［姓名］、 FORMTEXT ［性别］、 FORMTEXT ［年龄］、 FORMTEXT ［民族］、 FORMTEXT ［籍贯］、 FORMTEXT ［职业］、 FORMTEXT ［工作单位］、 FORMTEXT ［住址］ 被上诉人： FORMTEXT ［行政机关名称］、 FORMTEXT ［地址］、 FORMTEXT ［法人代表姓名］、 FORMTEXT ［职务］ 上诉人因 FORMTEXT ［单击此处输入案由］一案，不服 FORMTEXT ［单击此处输入法院名称］人民法院于 FORMTEXT ［单击此处输入一审判决（或裁定）的时间（年/月/日）］的第 FORMTEXT ［单击此处输入编号］字 FORMTEXT ［单击此处输入字号］号行政判决（或裁定），现依法提出上诉。 请求的事实和理由： FORMTEXT ［输入请求的事实和理由］ 此致 FORMTEXT ［法院名称］ 上诉人（签字或盖章）： 日期： 附：1．本状副本 FORMTEXT ［ＸＸ］份； 2．物证 FORMTEXT ［ＸＸ］件； 3．书证 FORMTEXT ［ＸＸ］件； 4．证人情况。