药品不良反应记录表.docx

药 品 不 良 反 应 / 事 件 记 录 表 编号： 部门： 电话： 记录日期： 年 月 日 联系方式 患者姓名 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族 体重 (kg) 家族药品不良反应 /事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应 /事件情况： 有□ 无□ 不详□ 不良反应 /事件 不良反应 /事件发生时间： 病历号 /门诊号 名 称： 年 月 日 原患疾病： 不良反应 /事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等） 不良反应 /事件处理情况（对病人的诊治情况） ： 通用名称 （含剂型， 监测 期内品种用 * 注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 （日期、 时分） 国内外有无类似不良 反应（包括文献报道） 怀 疑 药 品 通用名称 （含剂型， 监测 期内品种用 * 注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 （日期、 时分） 国内外有无类似不良 反应（包括文献报道） 并 用 药 品 不良反应 /事件的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死 亡□ 可疑物品、药品采集、封存情况 品种： 状况： 时间： 可疑物品、药品送检情况 是□ 否□ 物品、药品名称： 检验结果 细菌： 有□ 无□ 菌种： 热原：是否合格 是□ 否□ 不良反应 /事件后续调查、分析： 不良反 应/ 事件 及分类判定 不良反应 □ （ 新的□ 严重□ 一般□） 不良事件 □ 不良 反 应 关 联 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 性评价 不良反应 /事件后干预措施（向临床 /药库/药房反馈、预警） ： 记录人： 报告人职业（医疗机构） ：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人签名： ◇不良反应 /事件分析 1．用药与不良反应 /事件的出现有无合理的时间关系？ 有□ 无□ 2．反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是□ 否□ 不明□ 3．停药或减量后，反应 /事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 4．再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 /事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 5．反应 /事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否□ 不明□ ◇严重药品不良反应 / 事件是指有下列情形之一者： ①引起死亡 □ ②致畸、致癌或出生缺陷 □ ③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 □ ④对器官功能产生永久损伤 □ ⑤导致住院或住院时间延长 □