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1 规范抗凝 远离 VTE 2010.3.29 2 VTE 预防，已成为必需… 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》 单病种质量管理规范 卫生部《骨科 6 个病种临床路径》 3 《指南》使 VTE 常规预防规范化 ■ 骨科大手术后必需 常规预防 DVT ■ DVT 预防方法 ? 基本预防 ? 物理预防 ? 药物预防 o 普通肝素 o 低分子肝素 o Xa 因子抑制剂 － 间接 Xa 因子抑制剂 ( 磺达肝癸钠 ) －直接 Xa 因子抑制剂 ( 利伐沙班 ) ： 应用方便，口服 1 次 / 日，与食物及 药物相互作用小。与低分子肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且 不增加出血风险。 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 4 《指南》不推荐物理预防单独使用 ■ 推荐与药物预防联合应用 ■ 单独的物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有出血风险 的患者。 出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用 5 Geerts WH, et al . Chest 2001 ， Turpie AGG, et al . Arch Intern Med 2002 64.3 56.0 46.8 30.6 54.2 40.2 22.1 16.0 48.0 34.0 24.0 27.0 0 10 20 30 40 50 60 70 安慰剂 / 对照 阿司匹林 华法林 LMWH 总 体 D V T 发 生 率 ( % ) 全膝关节置换术 全髋关节置换术 髋部骨折修复术 抗凝药物预防 DVT 的疗效已得到充分证实 指南不推荐阿司匹林单独用于 DVT 的预防 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 6 《指南》对 VTE 预防疗程 的推荐 2009 年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐： ? THR 、 TKR 术后 抗凝药物预防性治疗 时间最短 10 天 。 ? THR 、 TKR 术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉 血栓形成的危险性可持续 3 个月， 抗凝药物预防性治疗 时 间可延长至 35 天 。 中华医学会骨科学分会 中华医学会骨科学分会 . 中华骨科杂志 .2009;29(6):602-604. THR ：全髋关节置换术 TKR ：全膝关节置换术 天 7 药物类型 给药途径 Alban. Eur J Clin Invest . 2005;35(suppl 1):12. ? 注射时疼痛且 不方便 ? 治疗窗窄 ? 疗效不可预测 ? 能引起肝素诱 导的血小板减 少症 ? 出血发生率高 ? 长期应用有导 致骨质疏松的 风险 ? 治疗窗窄 ? 疗效不可预测 ? 需要监测 ? 出血发生率高 ? 与许多药物、食 物之间存在相互 作用 ? 注射时疼痛且 不方便 ? 能引起肝素诱 导的血小板减 少症 ? 长期应用有导 致骨质疏松的 风险 ? 长期抗凝治疗 者需换用华法 林 ? 注射时疼痛且不方便 ? 长期抗凝治疗者需换 用华法林 ? 可能增加大出血风险 新型抗凝药物的研发方向 普通肝素 维生素 K 拮抗剂 低分子肝素 间接 Xa 因子抑制剂 注射 口服 皮下注射 皮下注射 ATIII+IIa,Xa II,VII,IX,X ATIII+IIa,Xa ATIII+Xa 1930s 1980s 1950s 2002 作用靶点 直接 Xa 因子 抑制剂 口服 Xa 2008 8 临床所需要的理想抗凝药物的特点 ■ 口服 ■ 疗效可预测 ■ 治疗窗宽 ■ 固定剂量 ■ 无需监测 ■ 与食物、药物相互作用小 新型抗凝药物的研发要克服传统抗凝药物的 诸多不足… 9 9 VTE 预防新选择：利伐沙班 Kubitza et al ., 2005; Turpie et al ., 2005; Eriksson et al. , 2006; 2006; 2007 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白原 ( 凝血酶 ) 纤维蛋白 血栓形成 利