怎么开医院假证明.pdf

怎么开医院假证明非手术科室表格式住院病历格式 科别 病区 床号 住院病历号 姓名： 性别： 年龄： 民族： 出生地： 婚姻状况： 工作单位及电话： 职业： 家庭住址及电话： 联系人地址及电话： 联系人 ( 与患者的关系 ) ： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者 ( 姓名 ) 与患者关系： 主诉： 现病史 既往史： 平素健康状况口： 1. 良好 2. 一般 3. 较差 疾病史： ( 系统回顾：如有症状应在下面相应编号上打√，并在空行 内填写发病时间及目前状况，未列症状亦应描述 ) 呼吸系统症状口： 1. 无 2. 有 口 1. 反复咽痛 口 2. 慢性咳嗽口 3. 咯痰 口 4. 咯血 口 5. 哮喘 口 6. 呼吸困难 循环系统症状口： 1. 无 2. 有 口 1. 心悸 口 2. 活动后气促口 3. 咯血 口 4. 下肢水肿 口 5. 心前区痛 口 6. 高血压 口 7. 晕厥 消化系统症状口： 1. 无 2. 有 口 1. 食欲减退口 2. 反酸 口 3. 暖气 口