院感组考核标准.pdfVIP

精品文档 二级医院评审标准 （院感组） 医院： 评审日期： 评审人： 第三章 患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评价要点 评审结果 存在问题 3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》 ，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的 监管措施。 3.4.1.1 【C】 按照手卫生规范，正确配 1. 有手部卫生管理相关制度和实施规范。 置有效、便捷的手卫生设 2. 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥ 60%。 备和设施，为执行手卫生 【B 】符合“ C”，并 提供必需的保障与有效的 1. 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 监管措施。 2. 手卫生依从性≥ 70%。 【A】符合“ B”，并 手卫生依从性≥ 95%。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 【C】 医护人员在临床诊疗活动 1. 对员工提供手卫生培训。 中应严格遵循手卫生相关 2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 要求。 （★） 3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“ C”，并 1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2. 洗手正确率≥ 90%。 【A】符合“ B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥ 95%。 。 1欢迎下载 1 精品文档 第四章 医疗质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 评审标准 评价要点 评审结果 存在问题 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临 床工作相匹配。 4.19.1.1 【C】 依据《医院感染管理办法》 1. 有医院感染管理部门 , 配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 建立医院感染管理组织， 负 2. 有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 责医院感染管理工作。 3. 科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4. 有上述组织的