医院各种报告单书写规范文档.pdf

各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求 一、基本要求 1、检查、治疗申请单和报告单的书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》 2010 年版 的“基本要求” 。 2、检查（含检验，下同）治疗申请单必须填写患者姓名、性别、年龄、门诊科别或病 室、病床、 住院号、 临床诊断、 住址、 联系电话、 申请医师姓名、 申请单填写时间 （年、月、 日，急诊检查需填写时、分） 。如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章， 申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送， 危急患者检查需医务人员陪同。 急诊检验还 需填写标本收到时间（年、月、日、时、分） 。 3、申请单及报告单除填写相关内容外，申请者及报告者应签字迹清晰的全名。报告单 不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字。 4、检验科报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章） ，并 均应写清检查或治疗编号。 5、各种检验申请单上标本联单亦应填写清楚无误，并紧贴在标本容器上。 6、正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物的患者， 申请医师应在申请单上注明。 7、严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受 检标本的结果。 8、生化、放射免疫、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用数字报告者，必须附正 常值参考范围。所有测定结果必须用阿拉伯数字报告，并使用法定计量单位。 9、各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，但必须符合本“基本 要求”。 10、使用电子申请单或电子报告单的医疗单位必须具备卫生部 《电子病历基本规范》 规 定的基本条件和管理规范。 二、放射科 （一）X 线检查 1、申请单： 1) 按“基本要求” ，并加填原 X 线号。 2) 扼要填写主要症状、 病史 （包括治疗及手术史） 、体征、 相关检查结果及初步诊断。 3) 明确申请检查的部位、方法和目的。 4) 需要对比剂的检查， 申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症， 按所使用对 比剂的药物说明书进行相关过敏试验并注明结果。 使用对比剂之前应由患者或其授 权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意。 2、报告单： 1) 按本节的“基本要求”填写报告单。 2) 注明检查方法。 3) 诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、 密度、边缘及其周围结构的影响； 同时注意描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴 性结果， 注意区别解剖变异和病变； 对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进 一步检查的建议。 4) 造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的 部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。 5) 复查照片应和以前照片对比， 描述病变变化； 对以前图像的描写应注明前次检查的 时间。 6) 科学的提出诊断意见： ① 肯定性诊断意见。 ② 讨论性诊断意见： 如有几种诊断的可能性， 应依可能性大小按顺序排列， 一般 不超过 3 个。 ③ 建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。 ④ 若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。 7) 报告单一式两份（复写或打印） ，一份交病房或患者，一份存档。如为电子报告则按卫 生部《电子病历基本规范》管理。 8) 报告医师签名， 住院医师的报告单需经主治医师以上