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省（区、市）新型农村合作医疗制度扩大试点县（市）情况表
卫生厅（局） 截止 财政厅
（公章）： 年 月曰 （局）
序 号
新型农村合作医 疗制度本年扩大 试点县（市）名
称
已缴费农 民人数（人）
农业人口
数（人）
资金筹集到位情况（万元）
申请中央 财政合作 医疗补助 资金（万元）
备注
农民个人 缴费
乡村集体 组织支持 资金
县级财政 安排补助 资金
市（地）
级财政安 排补助资
金
省级财政 安排补助 资金
其他
合计
1
2
3
4
5
6
7
总 计
说明：本表地方财政安排补助资金不作为预拨资金的依据，按截止上年底实际到位金额填报
卫生厅（局）填报人（签字）:
审核人（签字）:
负责人（签字）:
财政厅
财政厅（局）填报人（签字）:
审核人（签字）:
审核
人（签
负责人（签字）:
负责人（签字、公章）：
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