新增药品申报表.docx

新增药品申报表 序号 医保药品 编码 医保药品 名称 商品名 名称 剂型 规格 包装 包装 单位 最小计价 单位 药品 进价 药品 零售价 限制使用范围 （文字描述） 生产 厂家 备 注 填表人 联系电话 填表时间 年 月 日 （签章） 说明：1申报新增药品时附药品说明书。 2、医保药品编码医院不填；除备注栏外，其余项目必填 扩码项目编码 扩码项目名称 项目内涵 除外内容 计价单位 价格 说 明 备注 说明：医疗机构在对应《医疗服务项目库》时，按物价局文件规定可以扩码但库中未扩码的项目按照 《扩码规范》 填表人:填写此表 填表人: 联系电话: 医疗机构名称（章）： 社保编码: 项目编码 项目名称 材料名称 材料编码 规格 型号 计价单位 招标价 零售价 产地 生产厂家 生产证号 填表说明：1、此次建库对未确认医疗服务项目“除外内容”中“未特指”的医用卫生材料，各定点医疗机构可根据 实际情况，填表列出使用材料的名称及相关信息。 2、 “未特指”的医用卫生材料指：“特殊材料”、“特殊一次性消耗材料”、“特殊消耗材料” “特殊植入材 料”、“一次性材料”、“各种特殊材料”等等。 3、 表中“材料编码”医疗机构不填。 填表人： 联系电话： 年 月 日 材料适用医疗 服务项目编码 材料适用医疗 服务项目名称 增加 减少 医用材料编码 医用材料名称 填表说明：各定点医疗机构在核对《成都市社保局医用材料库》时，对所列“医用材料名称”所对应的“材料适用医 疗服务项目”时，根据实际情况，对需要增加或减少的“材料适用医疗服务项目名称” 填表列出，并在“增加”或“减 少”栏内以符号“"”表示。 填表人： 联系电话： 年 月 日 新增医用材料申报表 医疗机构名称（章）： 社保编码: 填表说明：1、医疗机构编码：指定点医疗机构社保编码。 医用材料名称 规格 型号 计价单位 医用材料 进价 医疗机构零售价 产地［国家、省、市（县）］ 生产厂家 生产证号 材料适用医疗服务项目名称 材料适用医疗服务项目编码 2、 生产证号：指材料批准生产文号。 3、 医用材料进价：指统一招标价、医疗机构进货价。 4、 “适用医疗服务项目名称”指医用材料主要应用的“医 疗服务项目”，适用医疗服务项目名称及编码应与《成都市医疗服务 价格》中所列名称及编码一致。 5、 新增医用材料申报时附材料说明书（复印件）、医疗机 构进货发票（复印件）。 填表人： 联系电话： 填报时间：年 月 日 (ICD—10)新增疾病编码申请表 医院名称： 社保编号: 疾病名称 主代码 副代码 填表说明：表中主要代码含剑号编码；副代码即星号编码。 填表人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求