转院知情告知书(医生).pdf

精品文档 瓯海区人民医院 转院知情告知书 姓名 _________ 性别 _________年龄 ______床号 _________ 诊断 ______________________________________________ 地址 ______________________________________________ 根据患者目前的病情进展，已超出本院的诊疗范围和诊治技术，必须立即转往上级医院 接受进一步诊治， 以免贻误或丧失最佳治疗时机， 特此向患者家属或义送人告知转院的有关 事宜。 1、 该患者病情危重，如不及时转院，病情将发生变化或加重，可能给后续诊治工作增加难 度，甚至丧失最佳治疗时机，严重者可导致死亡。 2、 因病情危重，在转院过程中存在难以预料的危险因素，可能会出现病情加重，心跳呼吸 骤停等严重后果。 3 、 建议使用“ 120”救护车转院，因“ 120”救护车配备急救仪器设备、药品和专业医 务人员，且不受交通规则限制，从而可最大限度的保护患者的安全、争取治疗时间，所 以我们不建议通过出租车或自备车等交通工具进行自行转院。 4、 义送人（执法人员或非患者家属）在护送神志不清及昏迷的“三无”患者转院时，也必 须在告知书“患方”签名处注明身份证后签名，并留下联系方式，以便事后联系。 患者或家属（或义送人）声明及选择转送方式： 医务人员已将上述个风险及有可能的其他风险向我作了详细的告知，我完全理解上述 所说的内容，同意转院。 经过慎重考虑后选择转送方式为：请在□打“√” □“ 120”救护车转院 □ 自行转院： （1）自愿承担自行转院所带来的一切风险和后果。 （2 ）自行转院所带来 的不良后果与医务人无关。 转院告知、家属签字 1、 当班医生： ________ 告知时间： _________ 年 _____月 _____ 日___ 时___分。 2、 患者或家属（义送人）签名： _________与患者关系： _____________ 联系时电话： _____________ 3、 转出时间： _____ 年_____ 月____ 日____ 时____ 分 . 特别提示： 1、 医务人员根据患者病情提出以上告知时，患者或义人必须积极配合，协助医务 人员做好有关转院的准备工作，并签字，否则所产生的一切不良后果由患方或 义送人承担。 2、 其他记录： 。 1欢迎下载 精品文档 转出患者病情随访（反馈）记录 1、转入医院 ______________ 转入医院诊断 ___________________ 2、目前情况 ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 记录人员 ________________ 记录时间 _____________________________ 注：此表附与告知书后面。 瓯海区人民医院 。 2欢迎下载 精品文档