(Somatic Self-rating Scale,SSS)躯体化症状自评量表第7版本.docVIP

躯体化症状自评量表（Somatic Self-rating Scale，SSS) 姓名 性别 年龄 电话 评定日期 第 次 教育程度 职业 病程 其它诊断 说明：您发病过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助， 对治疗有积极影响。请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。没有：不存在 所用药物 轻度：偶有几天存在或尚能忍受中度：一半天数存在或希望缓解重度：几乎每天存在或较难忍受 发病时存在的症状 （在相应的症状上打√,可多选） 没有 轻度 中度 重度 头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣 1 2 3 4 睡眠问题（入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多） 1 2 3 4 易疲劳乏力、精力减退、 1 2 3 4 兴趣减退、情绪不佳、怕烦 1 2 3 4 心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短） 1 2 3 4 易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感 1 2 3 4 习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法 1 2 3 4 不易集中精神、注意力下降或记忆力减退 1 2 3 4 胃肠症状（腹胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦） 1 2 3 4 肌肉酸痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等） 1 2 3 4 易悲伤或伤心哭泣 1 2