6分钟步行试验报告.docVIP

六分钟步行试验（6MWT）记录表 姓名 病案号 性别 年龄 身高 体重 项目 试验前 试验后 BORG 量表 心率 _____次/分 _____次/分 0 正常 血压 血压 ___/___mmHg 血压 ___/___mmHg 0.5 非常非常轻微 (刚刚能察觉到) 呼吸困难 ____(Borg量表) ____(Borg量表) 1 非常轻微 疲倦 ___(Borg量表) ___(Borg量表) 2 轻微 (轻度) SpO2 ____ % ____ % 3 中度 试验是否提前结束? 否 是, 原因: _______________ 需要立即停止的情况（可以多选） ①胸痛；②不能耐受的呼吸困难；③下肢痉挛；④走路摇晃；⑤出汗；⑥面色苍白或灰白 试验结束时的其他症状:__________ 圈数: ____ (x60米) + 最后未完成的一圈: ___ 米 6分钟步行总距离: ______ 米 4 有些严重 5 严重（重度） 6 7 非常严重 8 9 10非常非常严重 (最大) 报告医师_____