脑梗塞护理查房模版.ppt

排尿异常 - 留置导尿：与神经病变、膀胱括 约肌功能障碍有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿 管后小便控制能力改善。 1 ）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 2 ）在无菌操作下更换引流管 QD ，会阴消毒 QD 。 3 ）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 4 ）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5 ）每周做好尿培养。 6 ）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 脑梗死 神经内科护理查房 主讲人： 查房目的 1. 明确患者存在的护理问题 2. 对病人实施个体化的整体护理 3. 对脑梗死的相关知识进行回顾 概述 ? 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球 每年有 460 万人死于脑卒中，中国每年死于 脑卒中者有 160 万之众 ? 脑卒中有高致残、致死率和高复发率 ? 以时间计算 每 12 秒有一个中国人发生脑卒中 每 21 秒有一个中国人死于脑卒中 ? 世界卒中日 10 月 29 日 概述 ? 脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中） 和脑出血（出血性卒中），脑梗死 占全部脑卒中的 80% ，二者的比例 为 6 ： 1 概述 ? 脑梗死（ cerebral infarction CI ） 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引 起的脑部血液供应障碍，使局部脑组 织发生不可逆性损害，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死。 临床类型 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死 病 因 血管壁病变 血液成分 血液动力学 ▲动脉硬化 ◆血液成分改变 ▼心房纤颤 ▲动脉炎 ◆血液粘度增高 ▼心肌梗塞 ▲先天异常 ◆凝血机制异常 ▼低血压 ▲血管损伤 ▼高血压 ※ 其他 脑梗塞病理表现 ? 脑动脉闭塞 6 小时以内脑组织改变不 明显， 8 — 48 小时缺血最重的中心 部位发生软化，周围形成 半暗带 ? 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不 清，严重时可形成脑疝 ? 镜下 : 坏死期 软化期 恢复期 危 险 因 素 ? 肥胖或超重 ? 缺乏合理运动 ? 高半胱氨酸血症 ? 食盐摄入量高 ? 血小板聚集性高 ? 口服避孕药 ? 遗传因素 ? 季节与气候 ? 膳食营养素缺乏 ? 高凝状态 ? 药物滥用 ? 炎性反应 临床特点 ? 发病年龄：多高龄， 60 岁以上 ? 起病状态：多在安静状态下或睡眠 中发病 ? 进展情况：数小时 至 2 — 3 日 ? 前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或 TIA 的表现 临床特点 ? 多数无意识障碍和颅内高压症状 ? 脑膜刺激征（ — ） ? CSF 多正常 ? 头颅 CT>48 小时出现低密度灶 ? 定位：似 TIA, 症状持续 >24 小时 临床分型 1 、完全型 >6 小时 病情达高峰，常为完全性偏 瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。 2 、进展型 局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯 式加重，可持续 6 小时～数天 临床分型 3 、缓慢进展型 2 周症状仍进展。与脑灌注减少，侧 支循环代偿不良，血栓向近心端逐 ; 渐扩展有关。 4 、 可逆性脑缺血发作 出现的神经症状一般在 24 ～ 72 小时 恢复，最长可持续 3 周，不留后遗症。 临床表现 颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 失语、失认等 临床表现 椎 - 基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。 脑梗塞临床表现 椎 - 基底动脉系统 主要症状： 头晕或眩晕、平衡障碍， 眼球震颤，可有 或无耳鸣； 可能出现的症状 ? 交叉性感觉障碍； ? 交叉性瘫痪； ? 眼外肌麻痹及复视； ? 球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍； ? 病灶侧 Horner 征 ? 病灶侧小脑性共济失调， 有失读症，偏盲 视觉 性失认症、 有失语 深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢 性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡 脑梗塞神经查体 意识状态 颅 神 经 运动系统检查 清醒度 注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力 自发性语言、理解力 命名能力、复述能力 近记忆 远记忆 时间、地点、人物 一嗅二视三动眼四滑五叉六外展 七面八听九舌咽迷副舌下十二全 肌力六级 分级法 0 级 完全瘫痪 1 级 有肌肉收缩而无肢体运动； 2 级 肢体能在床面移动而不能抬起 3 级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力 4 级 能抵抗阻力，但较正常差； 5 级 正常肌力。 脑梗塞神经查体 浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉 深感觉检查：运动觉，位置觉，震 动觉 浅反射 深反射 脑膜刺激征 感觉系统检查 反射系统检查 功能性健康型态 ? 健康感知 — 健康管理型态：无饮酒、吸 烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。 ? 营养 — 代谢型态：平时食欲欠佳，以米 食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食 量少。 ? 排泄型态：平时小便正常，大便两天一 次。住院后以留置导尿，大便正常。 功能性健康