血液透析充分性评价标准.ppt

血液透析充分性评估标准 主要内容 ? 透析充分性的定义及评估标准 ? 达到充分性所采取的措施 ? 尿毒症毒素及其分类 ? 尿素清除指数 Kt/V 的测定 ? 影响血透充分性的因素及对策 血液透析充分性的定义 ? 广义 患者通过治疗达到并维持较好的临床状态，包 括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体 力、电解质和酸碱平衡、生活质量 从最初的维持生命 最佳的 透析方案 血液透析充分性的定义 ? 狭义 透析对小分子的清除，常以尿素为代表，即尿素清 除指数 Kt/V ，包括单室 Kt/V （ sp Kt/V ），平衡 Kt/V （ e Kt/V ）和每周标准 Kt/V （ std Kt/V ）和尿素下 降率（ URR ） 评价指标 ? 临床综合指标 临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、 血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、 尿素氮、酸碱指标、营养指标包括血清白蛋白；影像 学检查如心脏超声波等 尿素清除指标： 尿素清除指数 Kt/V ，包括单室 Kt/V （ sp Kt/V ）， 平衡 Kt/V （ e Kt/V ）和每周标准 Kt/V （ std Kt/V ） 和尿素下降率（ URR ） 充分性评估及其标准（一） ? 病人自我感觉良好 ? 透析并发症少，程度较轻 ? 血压和容量控制较好，透析期间体重增长不超过干体 重的 3%-5% ? 透前血压 <140/90mmHg ，透后血压 <130/80mmHg 充分性评估及其标准（二） ? 电解质和酸碱平衡指标基本在正常范围 ? 营养良好，有适当的肌肉组织 ? 血液透析溶质清除较好，小分子溶质清除指标单次血 透尿素下降率（ URR ）≥ 65% ，单室尿素清除率（ sp Kt/V ） ≥ 1.2 ；目标值尿素下降率（ URR ）≥ 70% ，单 室尿素清除率（ sp Kt/V ） ≥ 1.4 。 血透充分性的目标 达到干体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢平衡 贫血纠正 营养良好 酸中毒纠正 并发症少或无 症状轻微 生活质量好， 透析不充分的表现 毒素潴留过多 皮肤干燥、瘙痒、汗排不出、肤色黯 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振） 钾、磷潴留过多 高钾血症 钙沉着 水潴留过多 高血压 心功能不全 心包炎 肺水肿 检测血透充分性的重要性 ? 血透充分性是规范化透析治疗的重要组成部分 ? 透析剂量与病人存活率显著相关 采取哪些措施达到充分透析呢？ 1. 加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设 定透析时间及每周计划。 2. 定期评估、调整干体重 3. 控制透析间期体重的增长，间期体重增长不超过 3%- 5% ，一般每日体重增长不超过 1kg 。 4. 加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。 5. 调整透析时间和频率，用生物相容性和溶质清除性能 好的透析器，调整透析参数等方式，保证血透对毒素 的有效充分清除。 6. 改变透析模式（如血液透析滤过、高通量透析等）提 高对中大分子毒素的清除。 7. 定期评估有无尿毒症综合征（心血管、钙磷代谢、贫 血），及时调整治疗方案。 干体重的定义 ? 通常指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合 征时的体重 ? 两种含义： 1. 每次透析时超出正常的细胞外液量的纠正 2. 如果再进行额外超滤将要出现低血压 干体重的评估 A. 临床评估法 通常干体重是根据患者的症状、体检和辅助检查共 同设定的粗略值，包括患者无不适主诉、血压正常、 无水肿及体腔积液（胸、腹水、心包积液）、无肺淤 血、 X 线胸片心胸比﹤ 55% 时的体重。 B. 有条件的医疗单位可采取以下办法： 干体重评估新办法 干体重 ? 干体重是个变量，随病情及营养状况等变化，如病情 稳定，营养状况良好，则干体重增加；反之则下降。 ? 干体重的评价尚无金标准，临床物理检查对干体重的 判断准确性欠佳，新技术有助于较准确地设定干体重， 但新技术亦存在各自的局限性，故对干体重的判断需 结合患者自身状况综合考虑。 ? 定期检测，至少每月一次。 尿素清除指数 Kt/V 的测定 Kt/V 尿素清除指数是评价小分子溶质清除量的重要指标。 主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素 氮水平并计算得来。 目前常用的单室 Kt/V （ sp Kt/V ），平衡 Kt/V （ e Kt/V ）和每周标准 Kt/V （ std Kt/V ），其中以单室 Kt/V （ sp Kt/V ），其中以 sp Kt/V 因计算相对简单 而应用广泛。 Kt/V ? K 是透析器的尿素清除率，单位是 L/min ，它是单位面 积的清除率（ K 。 A ）和血液流速与透析液流速的函数。 ? t 是透析时间，单位是 min ? V 是尿素分布容积（体重 *0.58 ），单位为