直肠癌柱状切除术修改版.ppt

直肠癌柱状切除术 近年来低位直肠癌保肛手术发展很快， 以全直肠系膜切除术（ TME ）为最突 出的代表，显著降低了局部复发率， 提高了保肛率和 5 年生存率，而对于腹 会阴联合切除术（ APR ）则进展不大， 也缺乏关注。 直肠癌柱状切除术 ? 大量研究指出即使在低位直肠癌手术中采 用了 TME 或新辅助化疗，与前切除术（ AR ） 相比，直肠癌腹会阴联合切除术（ APR ） 环周切缘阳性率（ CMR ），肿瘤局部复发 率仍然较高， 5 年生存率仍相对较低 [1-4] 。 ? 但是对于距离肛缘 6cm 以内，低分化，尤其 是 T3~T4 期或直肠指检证实肿瘤固定的直肠 癌， APR 仍然是必须考虑的术式 [2] 。 直肠癌柱状切除术 ? 传统 APR 技术的缺点： ? APR 术后局部复发率较高主要原因是直肠癌环周 切缘（ circumferential resection margin,CRM ） 阳性率高。 ? 解剖：直肠的下 1/3 段完全 被直肠系膜覆盖，系膜在肛 提肌起点水平（肛门直肠角处） 向远端逐渐变细，在括约肌上方 逐渐减少和消失。 直肠癌柱状切除术 ? TME:Heald 将直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜之内 的脂肪组织，神经血管和淋巴结等定义为直肠系 膜。在盆腔脏壁层筋膜间存在着一个疏松无血管 的直肠后间隙，这个无血管解剖间隙在胚胎期即 在后肠的脏层和壁层筋膜间存在，被 Heald 称为 “神圣平面”（ Holy plane ） [5] 。 TME 手术允许直 视下锐性解剖分离该层面，在直肠后间隙和 Denovilliers 筋膜前间隙入路。把直肠及其系膜作 为一个完整单位完全切除，并保证切除标本边缘 阴性，达到整块切除肿瘤。 传统 APR ? 传统的 APR 的操作中，盆腔解剖平面随直 肠系膜内收到达肛管上方，会阴部操作过 程中，切除贴近直肠的肛提肌与盆腔手术 平面汇合，在标本上形成一狭窄的腰部。 而不能保肛的直肠癌通常恰好位于此狭窄 部位。此处也是 CRM 阳性甚至肠管穿孔发 生率较高之处，而 CRM 阳性和肠穿孔是直 肠癌术后局部复发的重要原因。 传统 APR 传统 APR ? 影响术后局部复发因素还包括： ? 低位直肠癌的生物学特性较差，如染色体 缺失， P53 突变，淋巴转移率均较高等。 ? 会阴部操作较为困难和不为重视，书中常 存在解剖间隙和切除范围不清，手术视野 狭小，术者手术姿势容易疲劳的缺点。 ? 低位进展期直肠癌侧方淋巴结转移率高等 [6] 直肠癌柱状切除术 ? 低位直肠癌 APR 术后预后差的结果重新引 起了人们对 APR 手术技术的兴趣，从而促 进了柱状 APR 概念的提出。 ? 低位直肠癌柱状切除术是瑞典学者 Holm 2007 年提出的新术式。 直肠癌柱状切除术 ? 该术式与传统 APR 技术的不同点在于，盆 腔操作仅止于直肠系膜缩窄出，而从会阴 部全部切除肛提肌，低位直肠系膜和肛管， 是标本成为没有狭窄腰部的圆柱形，保证 癌侧方更多的正常组织包绕，降低了 CRM 的阳性率和肠管穿孔率。 直肠癌柱状切除术 柱状 APR 示意图 直肠癌柱状切除术 直肠癌柱状切除术 ? 柱状 APR 腹部操作与传统 APR 不同之处在 于：直肠系膜的锐性分离在抵达肛提肌起 始部后即停止，不随缩窄的直肠系膜继续 向肛提肌分离。具体停止位置： ? 后方止于尾骨上方 , 相当于骶 2 水平 [7] ? 侧方和前方低于盆腔自主神经（男性位于 精囊水平下方，女性位于子宫颈水平下方）