烧伤护理查房.docx

个案护理查房 日期： 2010-12-2 地点：三病区护士站 参加人员：病区所有护士 主查人：杨梁梁 内容：外科烧伤 一、 概述 由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学 物质所致的损伤，也属烧伤范畴。 二、 伤情判断 1、 烧伤面积的估算 按体表面积划分为 11 个 9%的等分，另加 1%，构成 100%的体表面积，即头颈部 =1*9%； 躯干 =3*9%；两上肢 =2*9%；双下肢 =5*9%+1%，共为 11*9%+1%。 儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积 =【9+（ 12—年龄）】 %，双下肢面积 = 【46—（ 12—年龄）】 %。此外，不论性别、年龄，病人并指的 掌面约占体表面积 1%， 如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧 伤也较便捷。 2、 烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为i°、浅n°、深n°、川。。1°、浅n°烧伤一般称浅度 烧伤；深n°和川。烧伤则属深度烧伤。 i°烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感， 3至 7 天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。 浅n°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成， 内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的 表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染， 1至 2周内愈合，一般 不留瘢痕，多数有色素沉着。 深n°烧伤：伤及皮肤的真皮层， 介于浅n°和川。之间， 深浅不尽一致，也可有水疱， 但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可 赖其上皮增殖形成上皮小岛， 如不感染， 可融合修复， 需时 3 至 4 周。但常有瘢痕增生。 川。烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至 炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树 枝状栓塞的血管。 因皮肤及其附件已全部烧毁， 无上皮再生的来源， 必须靠植皮而愈合。 只有很局限的小面积川。烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。 3、 烧伤严重性分度 为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法： 轻度烧伤：n°烧伤面积 9河下。 中度烧伤：n°烧伤面积 10%至29%或川°烧伤面积不足 10% 重度烧伤：烧伤总面积 30%至 49%或川°烧伤面积10%! 19%或n°、川°烧伤面积 虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积 50%以上；或川。烧伤 20%^上；或已有严重并发症。 三、 临床分期 1、 急性体液渗出期（休克期） 组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续 36 至 48 小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的 有效循环血量。 烧伤面积大而深者， 由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化， 可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同 之处在于体液的渗出时逐步的，伤后 2 至 3 小时最为急剧， 8 小时达高峰，随后逐 渐减缓， 至 48 小时渐趋恢复， 渗出于组之间的水肿液开始回收， 临床表现为血压趋 向稳定，尿液开始增多。正是根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢 的原则。 2、 感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理 不当，此时可出现创周炎症，如蜂窝织炎。严重烧伤由于经历休克的打击，全身免 疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期爆发前身性感染的几率也高， 且预后也最严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的 含义。 感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏 死组织和渗出，是微生物良好的培养基。热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为 组织溶解，伤后 2 至 3 周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。与此 同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流， 肉芽组织屏障多数在 2 周左右形成，可限制病原菌的侵入。如处理不当，病原菌可 侵入邻近的非烧伤组织。 大面积的侵入性感染， 痂下组织菌量常超过 105/g ，菌量继 续增多，可形成烧伤创面脓毒症。创面表现晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死斑，即使 细菌未侵入血液，也可致死。为此，近年多采用早期切痂或削痂手术，及时皮肤移 植以消灭创面。当创面基本修复后，并发症明显减少。 3、 修复期 组织烧伤后， 炎症反应的同时， 组织修复也已开始。 浅度烧伤多能自行修复， 深n°靠残 存的上皮岛融合修复；川°烧伤靠皮肤移植修复。 切