血流动力学(PUMCH)PPT演示课件.ppt

Wedge Pressure Stroke Volume 1.5 mmHg 10 30 bpm 80 120 ml 20 60 3.5 L/min×m2 ① ② ② ③ Heart Rate Cardiac Index ① 最早心室功能障碍的表现是PCWP的上升。因心肌尚遵从Starling曲线，故SV并未发生大的变化。 ② SV明显下降、而HR明显上升以代偿。作为两者乘积的心搏量维持不变 ③ 最终心搏量下降。 在②与③的转折点处，外周血管开始收缩，以维持外周血流；但结果是心搏量和外周血流的进一步降低。 左心功能衰竭时的血流动力学变化 在心衰的早期，CO并不下降 * 收缩性vs舒张性心衰 舒张性心功能衰竭： 心室的顺应性下降，心室的充盈影响到CO，而心肌收缩力正常。 临床常见的病因有：肥厚性心肌病、心梗、心包积液、机械通气时的高PEEP * 收缩性vs舒张性心衰 监测作为心室前负荷的充盈压 不能鉴别收缩性或舒张性心功能衰竭 SV 正常状态 左心衰 收缩性 心功能障碍 舒张性 心功能障碍 EDV E D P * 右心功能衰竭（1） 2/3的急性右心衰病人可通过如下指标得以初步确定： CVP＞15 mmHg + CVP≥PCWP 另外1/3病人不适用上述指标的原因： 心肌收缩力减弱后，REDV上升；至心脏受到心包的阻滞时才有CVP的升高。所以，CVP的升高多发生在右心衰的晚期—不敏感 REDV上升会使室间隔左移，影响左心室的充盈，造成左心室充盈压（PCWP）的上升 * 右心功能衰竭（2） 准确的测定方法： 通过右心射血分数导管，使用快反应的热敏电极，测定右心排血量、右室射血分数和右室舒张末容积 RVEF降低，RVEDV增加 超声心动图 右心室体积的变化 室间隔的运动变化—运动异常以及矛盾运动 * 左心功能衰竭（1） 1 2 3 CI (L/min/ml2) 正常 心衰 PCWP (mmHg) 10 20 30 扩容 利尿 强心/扩血管 肺 水 肿 区 域 * 左心功能衰竭（2） 低PCWP 处理手段：扩容至最佳的PCWP 什么是最佳的PCWP ？ 增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大 PCWP PCWP=COP COP=2.1(TP)+0.16(TP2)+0.9(TP3) * 左心功能衰竭（3） 正常的PCWP PCWP正常，BP低 处理手段：Dopamine--具有α和β的作用 PCWP正常，BP正常 处理手段：Dobutamine, Amrinone PCWP正常，BP高 处理手段：Nitroprusside, Nitroglycerin * 左心功能衰竭（4） 高PCWP PCWP高，CO低 处理手段：Dobutamine, Amrinone Dopamine应该避免使用—收缩肺静脉使 PCWP升高 血管扩张剂对肺水肿亦有害—增加分流加 剧低氧血症, 使肺循环收缩 * 左心功能衰竭（5） 高PCWP PCWP高，CO正常 往往提示舒张性心功能障碍 处理手段：Nitroglycerin, 速尿？ 硝酸甘油可降低前、后负荷，静脉推荐剂量＜100μg/kg/min 利尿药物应避免—会降低唯一维持CO的前负荷 * 左心(舒张性)功能衰竭 目前尚缺乏有效的治疗手段 利尿应避免, 正性肌力药物往往无效 理论上的最佳手段是能使心肌舒张的药物 目前多按收缩性心衰处理,但应加强血流动力学的监测 * 影响心肌前负荷的因素—心肌顺应性 Compliance=△EDV/△EDP (1) 早期： EDV正常，但EDP升高 (2) 晚期：升高的EDP影响静脉回流，使EDV下降　　 SV和CO下降 (3) 统称为舒张性心功能障碍（回心血的容积/压力） (4) 只有在心肌顺应性正常时，EDP才能正确反应 心肌的前负荷 50 100 150 0 50 100 150 压力（mmHg） 舒张体积 （ml） 顺应性降低 * SV 正常状态 左心衰 收缩性 心功能障碍 舒张性 心功能障碍 EDV E D P * 影响目前常规使用的评价心肌前负荷指标的因素(1) 影响中心静脉压(CVP)的因素: 心肌顺应性 导管的位置 平卧位: 腋中线与第四肋间交点 胸腔内压的变化 影响心室前负荷的是跨膜压(血管内外压差), 而非血管内压(血管内腔压力与大气压差) 只有在呼气末，血管外压(胸腔内压)接近零 血管内压的测定应该在呼气末进行 * 影响目前常规使用的评价心肌前负荷指标的因素(2) 影响肺毛细血管崁顿压(PCWP)的因素-1: 心肌顺应性 当心肌顺应性正常或恒定时，PCWP方可反应 左心室前负荷 胸腔内压的变化 血