出生缺陷报告卡.docVIP

出 生 缺 陷 报 告 卡 省(市、自治区) 县(市) 乡 村 医院(保健院、所)□□□□□□□□□□ 产母情况 住院号 姓名 ??民族 ? 实足年龄 岁 通讯地址及邮编 ? 孕次 ??? 产次 常住地???????????? ? 1. 城镇 2. 乡村?????????????????????????????? ??? ???????? □ 家庭年人均收入 ( 元 ) 1.＜600 2.600～ 3.1200～ 4.2400 及以???????????? ? ????? □ 文化程度????????????? 1.文盲? 2.小学? 3.初中? 4.高中、中专? 5.大专及以?????? ? ?□ 缺陷儿情况 出生日期 年 月 日 胎龄 周?? 体重 克 胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 □ 若双胎或多胎请圈 1.同卵 2.异卵?????????? ?? ??□ 性别 1.男? 2.女? 3.不明 转归 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死??????????□ 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否? ??? ?? □ 诊断依据 1.临床 2.超声波 3.尸解 4.生化检查 ?? (AFP﹑HCG 、其他—) 5.染色体 6.其它—?????? ?□ 畸形确诊时间 1.产前(—周) 2.产后七天???????????□ 出 生 缺 陷 诊 断 01无脑畸形----------------------------□ 02脊柱裂------------------------------□ 03脑膨出------------------------------□ 04先天性脑积水------------------------□ 05腭裂--------------------------------□ 06唇裂--------------------------------□ 07唇裂合并腭裂------------------------□ 08小耳（包括无耳）--------------------□ 09外耳其它畸形（小耳、无耳除外）------□ 10食道闭锁或狭窄----------------------□ 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）------□ 12尿道下裂----------------------------□ 13膀胱外翻----------------------------□ 14马蹄内翻足? 左? 右 --------------------------□ 15多指（趾）? 左? 右 --------------------------□ 16并指（趾）? 左? 右 --------------------------□ 17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）] ?????? 上肢?? 左? 右 ---------------------------□ ????? ?下肢?? 左? 右 ---------------------------□ 18先天性膈疝-----------------------------------□ 19脐膨出---------------------------------------□ 20腹裂-----------------------------------------□ 21联体双胎-------------------------------------□ 22唐氏综合症（21-三体综合症）------------------□ 23先天性心脏病（类型）-------------------------□ 24其它（写明病名或详细描述）-------------------□ 孕 早 期 情 况 患???? 病 服?????? 药 接触其它有害因素 发烧 (38 ℃ ) 病毒感染 (类型：?????? ) 糖尿病 其他： 磺胺类 (名称：???????? ) 抗生素 (名称：???????? ) 避孕药 (名称：???????? ) 镇静药 (名称：???????? ) 其他： 饮酒 (剂量：????????? ) 农药 (名称：????????? ) 射线 (类型：????????? ) 化学制剂 (名称：????? ) 其他： 家 庭 史 产母异常生育