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3～6岁儿童健康检查记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月 龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 体 格 检 查 视 力 —— 听 力 1通过 2未过 —— —— —— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 胸 部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹 部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值* 　 g/L 　 g/L 　 g/L 　 g/L 其 他 发育评估 1.不会说自己的名字 2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 1.不会说带形容词的句子 2.不能按要求等待或轮流 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立 1.不能简单叙说事情经过 2.不知道自己的性别 3.不会用筷子吃饭 4.不会单脚跳 1.不会表达自己的感受或想法 2.不会玩角色扮演的集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 中医药健康管理服务 1中医饮食调养指导 2中医起居调摄指导 3传授按揉四神聪穴方法 4 其他： ————— ————— ————— 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指 导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 下次随访日期 随访医生签名