居民死亡医学证明书.pdf

精品文档 居民死亡医学证明（推断）书 省 市 ( 地区 ) 区( 县) № ： 行政区划代码： □□□□□□ 编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 1 男 2 女 国 家 死者姓名 性 别 年 龄 民 族 0 未知 9 未说明 或地区 1 身份证 3 护 有效身份 2 户口簿 照 4 军官证 5 驾驶证 证 件 婚 姻 1 未婚 2 已婚 3 丧 6 港澳通行证 7 台湾通行 证件 证 9 其他法定有效证件 号 码 状 况 偶 4 离婚 9 未说明 出 生 1 研究 11 公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业 年 月 日 生 2 大学 3 日 期 文 化 个 人 管理者 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 大专 4 中专 5 技校 死 亡 程 度 6 高中 7 初中及以 身 份 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 年 月 日 时 分 下 80 离退休人员 90 其 日 期 他 1 死亡 1 医疗卫生机构 2 来院途中 3 家中 死亡时是否处于妊娠期 是 生前工 第 2 地点 4 养老服务机构 9 其他场所 0 不详 或妊娠终止后 42 天内 否 作单位 一 联 户籍地址（详细到门牌号）： 省 市 县（区） 街道（乡） 填 常住地址（详细到门牌号）： 省 市 县（区） 街道（乡） 写 单 家属地址 可联系家属姓名： 联系电话： 位 或单位： 保 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征）