侵袭性肺曲霉病讲义.ppt

真菌按形态分类;对人类致病者约200+种 最常见的致病菌是烟曲霉，其次是黄曲霉、土曲霉、黑曲霉 其他可致病的曲霉还有： 黑曲霉Aspergillus niger：较少引起肺部感染 土曲霉Aspergillus terreus：院内感染病原，对AmB耐药 构巢曲霉Aspergillus nidulans 白曲菌Aspergillus candidus 肉色曲霉Aspergillus carneus 棒曲霉Aspergillus clavatus 灰绿曲霉 Aspergillus glaucus 局限曲霉Aspergillus restrictus 焦曲霉 Aspergillus ustus 变色曲霉Aspergillus versicolor. ;曲霉病（aspergillosis）;肺曲霉病分类;侵袭性曲霉病的常见感染部位; 侵袭性曲霉感染的死亡率;一、过敏性肺曲霉病：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）;治疗： 主要治疗药物是糖皮质激素，剂量和疗程尚不确定 一般推荐：强的松0.5mg/kg/d，1周后改为0.5mg/kg，1/隔日×6周 激素的减量：个体化，症状不宜作为调整剂量的唯一依据。血清IgE升高、X线新发肺部浸润或原有病灶恶化、或肺功能恶化——激素不减，或加量？ 激素减量时，多数病人可出现轻微哮喘症状，可吸入支气管扩张剂和/或吸入激素，口服强的松不变 反复的哮喘恶化提示需要长期使用强的松治疗，常用剂量为10mg/d 抗真菌治疗：伊曲康唑 200mg，1/日，×16W ;二、寄生性肺曲霉病（肺曲霉球）;诊断：通常是临床诊断，胸部X线最重要 胸片表现： 肺空洞内见圆形的固体团快、可移动、水样密度 团快与空洞壁之间有气腔分隔 位于肺外带者，常有胸膜增厚 典型的X线表现＋曲霉血清沉淀素阳性——确诊;肺曲霉球;治疗：关键是防止危及生命的大咯血 外科手术切除：唯一有肯定疗效的治疗措施 风险大：肺功能通常差、血管粘连和术后残腔曲霉感染可能。手术死亡率＞7%，严重术后并发症如咯血、支气管胸膜瘘常见 手术适应证：有严重咯血、明显的全身症状、胸片显示曲霉球增大或数量增多、基础疾病、免疫抑制和曲霉特异性IgG抗体滴度升高，肺功能能耐受手术者 支气管动脉栓塞术 疗效差或只有短暂的止血效果：侧支循环丰富 仅作为抢救危及生命的大咯血的临时措施 ;全身激素治疗 肺曲霉球病人可伴有对曲霉的过敏反应，有发热、咳嗽等症状 适应证：排除IPA和可能合并的其他病原体感染，存在过敏反应的??据（如嗜酸细胞增多、血清总IgE升高、曲霉划痕试验阳性等） 增加转变成IPA的危险和/或潜在的合并感染恶化的危险，需谨慎。手术切除更好？ 抗真菌药物治疗 静脉使用AmB无肯定疗效，空洞或支气管内注入AmB可能有益 新的抗真菌药物对肺曲霉球的作用有待进一步评价;三、侵袭性肺曲霉病（IPA）;IPA的基本特征：侵袭性，治疗困难 AIPA: 侵袭中、小肺A，常有播散，进展迅速 CNPA：侵袭肺＋坏死性肉芽肿，无血管侵袭，不播散，进展慢（数月－数年） AIA：侵袭气道基底膜;确诊依据： 组织病理检查（PAS、银染） 真菌学检查：培养＋涂片镜检 必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性;诊断方法 组织病理学检查： 为确诊依据之一。PAS和银染色易发现真菌。锐角（45°）分支的有隔菌丝，无色素，宽度2－4um，需与毛霉、镰孢霉、暗色丝孢霉等霉菌鉴别 不能区分曲霉菌种 需要侵入性手段：肺穿刺、纤支镜、开胸手术等，怀疑IPA者经皮肺穿刺（安全性、有效性） 标本留2份：病理与培养; 病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致血栓、坏死、出血性梗死;培养： 来源于正常无菌部位的标本（如肺穿刺活检）——确诊，能区分菌种（应尽可能做到，有助于治疗药物选择） 药敏? 血液、CSF和骨髓等标本培养极少生长曲霉 免疫正常宿主，痰液和鼻腔分泌物培养阳性常为曲霉（尤其时黑曲霉）定植的结果，但免疫抑制病人可提示IPA 纤支镜检查：刷检、BAL、抽吸物涂片或培养敏感性特异性均不高，抗原检测和纤支镜下病灶活检有价值;抗体检测对于诊断IPA的意义不大 菌体成分和抗原检测 曲霉半乳甘露聚糖（GM）检测：尿液、血清、CSF、BALF标本，双夹心ELISA（早期发现？）、 EIA、免疫印迹法 BDG（G试验） 连续检测诊断价值更大，对CNPA有无诊断价值？ PCR：检测曲霉属18sRNA、mDNA中135-bp长度的片断和rDNA中401-bp片断。比抗原检测更敏感;胸部CT表现的演变;54岁男性 薄层CT扫描：空洞性结节，空气新月征;侵袭性肺曲霉菌病;病理标本：厚壁空洞，空气新月征;慢性坏死性（不完全侵袭性）肺曲霉病（CNPA） 危险因素： 肺部疾病：COPD、哮喘、CF、TB、肺切除后、结节病、尘肺 全身性疾病：糖尿病