骨科主治大夫1000问(第二版).doc

骨科主治医生1000问(第二版)301-400页 环氧化酶( COX)活性，从而抑制前列腺素的合成，以达到抑制 炎症的作用。然而，环氧化酶分为两种，即环氧化酶工( COX-I) 和环氧化酶Ⅱ（COX-2），病理性PGS主要由COX-2合成，而 COX-I合成生理性PGI2及PGE2，如某种药物对COX-2的抑制作 用强，而对cOx-1抑制作用弱，则其药物治疗作用也就相应的 强，而病理副作用也就相应地弱。因此，人们又把COX -Ⅱ／ cox -I比值作为衡量某种药物优劣的…个指标。 选择理想的非甾体类抗炎药的原则应该是：既有明显的药物 治疗作用，又没有过多的病理副作用，对COX-Ⅱ的抑制性能要 明显优于对COX-1的抑制，即cox -Ⅱ/COX -工比值越高，则 效果越好。阿司匹林、消炎痛、炎症喜康类，因其对COX抑制 的选择性过低，而均有明显的胃肠道副作用及肾毒性，故目前已 不再应用，而双氯芬酸钠、舒林酸及布洛芬等因对COX -I抑 制作用小，故其副作用较少，应予广泛选用。另外，非甾体类抗 炎药物，有些患者对某种药物有敏感性，而对某种无敏感性，故 在临床应用时要注意此种现象，若连续应用1—2周，毫无效果， 则应及时更换其它类药物，以期取得确实的治疗效果。 （二）关节镜下手术技术 582．关节镜下可做哪些手术？ 关节镜下手术是在原来关节镜检查的基础上发展起来的新技 术，在改善了光单传导系统的同时，又加入了镜下切削、剪割、 缝合等器械，从而能完成一定范围内的切除、修补、整形等操 作。关节镜下手术与开放关节手术相比，有以下优点：①损伤 小，出血少；②住院时间短，术后恢复快，术后一周即可进行一 般性活动；③对膝关节内疾病，特别是膝关节内侧紊乱症在治疗 前即可明确诊断，从而达到去除病因，取得最佳治疗效果。 目前关节镜下手术主要局限于膝关节，可以开展以下手术： ①半月板部分或全部切除；②膝关节游离体摘除术；③髌内侧滑 25 1 膜皱壁松解或切除术；④关节软骨修整术；⑤关节内粘连松解 术；⑥关节滑膜切除术；⑦关节内异物取出术；⑧交叉韧带重建 术；⑨关节内肿瘤切除术；⑩半月板边缘损伤缝合术。 583．关节镜下手术有哪些基本要求？ 关节镜下视野与开放手术解剖视野有所不同，故此，关节镜 下手术不光对器械有所要求，对术者也有所要求。关节镜下操作 有以下特点：①视野小，只能看到关节的某个局部；②关节镜和 手术器械不是同一位置进入关节腔，由于位置不同，角度不同， 相互间配合难度较大；③关节腔狭窄，绒毛增生，出血等因素均 可影响视野，增加手术难度。 基于上述因素，关节镜下手术应达到以下要求：①充分掌握 检查关节的关节内解剖关系，特别是镜视下解剖关系；②比较熟 练地掌握关节镜的诊查技术及镜下操作技术；③有良好的关节切 开手术技术；④准确地掌握镜视下手术的适应证，若适应证掌握 不当或盲目追求，则会造成治疗不彻底；⑤掌握各种特殊器械， 如刀、剪、钳、切削器等的适用范围及操作方法，以正确使用相 关器械，达到理想的使用效果，防止不良并发症及副损伤的发 生。 584.如何保证镜视下手术视野清晰？ 关节镜手术因视野小，关节内解剖关系复杂，生理状态下无 足够的空间以及关节内液体透明度低等因素，要使镜下手术视野 清晰，操作准确，必须作到以下几点： (1)熟习关节内解剖关系，基本操作规范，使关节镜能达到 探查区，并清楚准确地辨认镜下组织结构。 (2)正确选择人镜穿刺点，不同入镜点对不同组织结构的观 察角度不同，清晰度也不同，如观察内侧半月板前角及外侧半月 板后角应选择外侧髌骨下入路；中央入路观察髌上囊及髁间窝最 直接、方便；髌骨旁人路可以准确地观察髌前脂肪垫及内、外侧 半月板前角等。 (3)止血带的应用，视野内无血可给开放手术带来清晰视 252 野，关节镜下手术也不例外，使用止血带后，关节内无出血，关 节腔内冲洗液体透明度增高，将给术野清晰提供基本条件。 (4)大量持续的关节内生理盐水冲洗，这也是一项很重要的 措施，大量盐水冲洗可使关节腔扩张，操作区域变大，同时冲洗 掉混浊关节液，使关节内透明度增高，为手术提供清晰视野。 585．膝关节镜的手术适应证有哪些？ 关节镜手术的适应证很广泛，除有明确指征需作人工关节置 换或肿瘤切除外，无论关节的急、慢性疾患均可用关节镜诊断治 疗。对于关节肿痛原因不明，保守治疗3个月无好转者也可作关 节镜。 (1)在急性创伤关节内血肿，X线平片未发现骨折，临床检 查又无明显韧带损伤时可作关节镜检查、冲洗、处理可能的软骨 损伤。 (2)半月板损伤的部分切除，次全切除或全切除，缝合及盘 状半月板成形。