药品不良 反应报告表(范例).pdfVIP

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重 ■ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 出生日期： 52 年 9 月 5 日 患者姓名： 张三 性别：男 ■女□ 民族： 汉 体重（ kg ）：68 联系方式： 或年龄： 原患疾病： 高血压、高胆固醇 医院名称： ** 中医院 既往药品不良反应 /事件：有□ 无□ 不详 ■ 症 病历号 / 门诊号： 551234 家族药品不良反应 /事件：有□ 无□ 不详 ■ 相关重要信息： 吸烟史 ■ 饮酒史 ■ 妊娠期□ 肝病史□