医患沟通 记录模板.pdfVIP

医 患 沟 通 记 录 患者姓名 性别 年龄 病历号 科室 以下为大家提供的例子，供大家参考。实际操作中，可适当变化， 达到医患充分沟通为目的。 患者邓勇，男性， 79 岁，因“反复咳嗽、咳痰 10+年，活动后气促 5 年，加重 1 月”于 2012-4-2 10：25 日入我院内科。 入院查体： T:36.7℃ P:104 次/分 R:20 次/ 分 BP: 130/64mmHg，精神 差，轮椅推入病房，神清语晰，查体合作。双肺呼吸音粗，左侧中下肺 可闻及湿罗音。心浊音界正常，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度 水肿。 主 要 诊 辅助检查：2012 年 3 月 17 日新桥医院复查胸部 CT 提示：右