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护理文件书写质量标准 护理文件的书写要求原则及保管： 一、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、实用，医 用术语应和确切。 二、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。 三、眉栏、页码劳动密集型完整，记录者签名，以示负责。 四、分别使用红、蓝黑墨水或碳素墨书写。 五、体温单、护理记录单、手术护理记录单随病案长期保存。 六、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 七、体温单、护理记录单、护录单按“病历规范”要求书写。 八、整体护理文件按其要求书写。 九、文件与规范合格率≥ 95% 。 十、计算方法：文件书写规范合格率 = *100% （合 格分为 90 分） 。 检查体格份数 被检查口” 基础护理质量标准 一、病室整洁、空气清新。床单位平整、无渣屑、干燥、床 下无杂物。被服每周更换一次，必要时随时更换。 二、做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。 三、按照护理经别要求巡视患者，发现问题及时报告医生， 配合抢救及处理。 四、晨晚间护理及饮食护理到位。认真执行交接班制度。记 录及时、准确。 五、患者卧位舒适，符合病情需要，穿病员服。 六、患者头发清洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短， 无污垢。口腔清洁、无异味，溃疡者有处理措施。会阴、肛门清 洁、皮肤清洁、无褥疮（特殊情况例外） 。 七、昏迷躁动病人有安全防范措施，卧床病人有防止并发症 的护理措施。 八、各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规范。 九、掌握病情，包括诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理 状况等。 十、按基础护理操作规程实施操作。 十一、配备基础护理必要设备：如洗头车、床单元消毒机等。 十二、繁文缛节 100% 。 十三、计算方法：基础护理合格率 = 量级 **100% （合格 分 90 分） 。 特、一级护理质量标准 一、特护患者需设专人 24 小时护理，制定并执行护理计 划，有危重患者护理记录。 二、一级护理患者按等级护理要求实施。 三、备齐急救药品、设备、处于备用状态。掌握急救药品 的作用、注意事项及急救设备的使用方法。 四、落实基础护理质量标准。 五、掌握患者病情，严格观察病情化、记录及时、准确。 六、及时、正确执行护理常规与护理技术的操作规程。 七、监护室、抢救室等配备垂危患者护理必要的设备：如 输液泵、翻身床、简易监护仪、按需配备氧饱和度仪、气垫等。 八、特、一级护理合格率≥ 90% 。 九、计算方法：特一级护理合格率 = *100% （合 格分为 90 分） 。 检查体格人数 被检查人数 检查合格人数 被检查人口 护士长工作质量标准 一、具有专科护理学术带头人的水平。 二、有年度工作计划，月工作重点及工作绩效总结。 三、有相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作堆积 和质量标准。 四、有质量控制小组、质量考核实施记录、分析、反馈及改 进措施。 五、有继续教育计划、实施措施及记录、有护理人员业务考 核实施记录。 六、定时组织护理查房，缺陷分析，有实施记录。 七、有教学、科研培训计划，实施措施及记录。 八、病区环境、布局护理设施、急救用物、护理标识管理规 范、安全。 九、完成医院和护理部要求的其他工作。 十、护理质量指标达标率符合等级医院标准。 病区管理质量标准 一、病区布局合理，基本设备齐全。 二、物品放置规范，平整环境清洁、整齐、安静、有序、舒 适、安全。厕所清洁、无异味。 三、人员分工合理，各岗位职责明确，有日工作程序、工作 重点及工作质量标准和控检方法，有健全制度。 四、患者床单符合基础护理要求。 五、病区内物品、水、电仪器等标识明显，无不安全因素。 六、物资设备管理，有分类，建立账目，定时清点，账物符 合，有使用消耗登记，做到无积压、无丢失。毒、麻、限制药符 合管理规定。 七、患者及探视陪护人员管理到位，有患者管理规则，有探 视陪护制度。 八、有护理安全防范措施。 急救物品： 一、急救车： （ 1 ）定位放置，专人管理； （ 2 ）各种抢救物品、药品及器械做到定位、定数量放置，性 能完好，处于应急状态，用后及时补充、维修。 （ 3 ）无菌物品和非无菌物品分开放置，无菌物品无过期失 效。 （ 4 ）物品、 药